Frau Obst — stationäre Wohngemeinschaft bei Demenz (Schwerpunkt: Beziehungsgestaltung bei Demenz, Charta der Rechte, MD-Kontrolle)

Prüfer Herr Wagner: Guten Morgen, Frau Kamau. Schön, dass Sie heute zu Ihrer mündlichen Kenntnisprüfung gekommen sind. Mein Name ist Wagner, ich bin Pflegepädagoge an dieser Pflegeschule. Meine Kollegin Frau Becker ist ebenfalls Pflegepädagogin. Sie hatten 60 Minuten Vorbereitungszeit. Bitte stellen Sie sich kurz vor und beginnen Sie dann mit Ihrer Fallanalyse.

Studentin (Frau Kamau): Guten Morgen, Herr Wagner, guten Morgen, Frau Becker. Vielen Dank. Mein Name ist Wanjiru Kamau, ich bin 36 Jahre alt und komme ursprünglich aus Kenia. Dort habe ich mein Diplom als Krankenschwester an der University of Nairobi erworben und mehrere Jahre auf der Geriatrie eines Krankenhauses in Nairobi gearbeitet. Seit zwei Jahren arbeite ich in einer Pflegewohngemeinschaft in Köln. Ich habe meinen Defizitbescheid erhalten und mich auf die Kenntnisprüfung vorbereitet. Wenn Sie einverstanden sind, beginne ich mit einem kurzen Überblick über die Falldarstellung und gehe dann zur strukturierten Bearbeitung über.

Prüfer Herr Wagner: Sehr gerne. Bitte beginnen Sie.

Studentin: Ich versorge Frau Hildegard Obst, 79 Jahre alt, in einer stationären Wohngemeinschaft für Menschen mit Demenz in Köln. Frau Obst hat eine mittelschwere Alzheimer-Demenz im Stadium 2 nach Reisberg und lebt seit acht Monaten in der WG. Vorher wurde sie von ihrer Tochter zu Hause gepflegt – nach einem nächtlichen Weglaufen mit Sturz wurde der Umzug nötig. Heute früh erlebte ich eine Krisensituation: Eine Kollegin hat Frau Obst mit dem Tod der Mutter konfrontiert („Ihre Mutter ist doch schon lange tot“), worauf Frau Obst heftig zu weinen begann und zur ausgangsgesicherten Tür lief. Beim Mittagessen war sie desorientiert, fand ihr Zimmer nicht und ging in das Zimmer eines anderen Bewohners. Heute Nachmittag ist eine Qualitätsprüfung des Medizinischen Dienstes angekündigt.

Pathophysiologie der Demenz vom Alzheimer-Typ: Die Alzheimer-Demenz ist eine progressive neurodegenerative Erkrankung. Sie ist mit etwa 60 bis 70 Prozent die häufigste Demenzform. Pathophysiologisch entstehen im Gehirn zwei typische Veränderungen: erstens extrazelluläre Beta-Amyloid-Plaques – Eiweißablagerungen zwischen den Nervenzellen, und zweitens intrazelluläre Tau-Fibrillen – Neurofibrillenbündel innerhalb der Zellen. Diese Veränderungen führen zum Untergang von Nervenzellen und zur Reduktion von Neurotransmittern, vor allem von Acetylcholin. Die Atrophie beginnt im Hippocampus – dort, wo das Kurzzeitgedächtnis sitzt – und breitet sich von dort über die Hirnrinde aus.

Symptome: Im Frühstadium Vergesslichkeit, Wortfindungsstörungen, Orientierungsstörungen. Im mittleren Stadium – in dem sich Frau Obst befindet – ausgeprägte Desorientierung zu Zeit und Ort, eingeschränkte Selbstständigkeit, Verkennungen, Stimmungsschwankungen, möglicher Tag-Nacht-Rhythmus-Verlust und Weglauftendenz. Im Spätstadium vollständige Desorientierung, Sprachverlust, Inkontinenz, Bettlägerigkeit, Schluckstörungen.

Stadien nach Reisberg (GDS – Global Deterioration Scale): Es gibt sieben Stadien – von 1 (keine Einschränkung) über 4 (mittelschwere kognitive Einbußen) bis 7 (sehr schwere Einbußen, Verlust der Sprache, Bettlägerigkeit). Frau Obst befindet sich nach der Falldarstellung im mittleren Stadium der Erkrankung.

Komplikationen: Sturzgefahr, Mangelernährung, Exsikkose, Infektionen (vor allem Pneumonie und Harnwegsinfekte), Dekubitus im Spätstadium, Verhaltensauffälligkeiten wie Aggression oder Apathie, Depression, Schlafstörungen, im Endstadium Multiorganversagen.

Therapieansätze: Medikamentös gibt es zwei Hauptgruppen – die Acetylcholinesterase-Hemmer (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) für leichte bis mittelschwere Stadien, und der NMDA-Rezeptor-Antagonist Memantin für mittelschwere bis schwere Stadien. Frau Obst erhält beides – Donepezil 10 mg und Memantin 10 mg – das ist die typische Kombination im mittleren Stadium. Sie bekommt zusätzlich Risperidon als Bedarfsmedikation bei starker Unruhe – hier ist höchste Vorsicht geboten, weil Antipsychotika bei Demenz das Risiko für Schlaganfall und Mortalität erhöhen. Nicht-medikamentöse Therapien sind zentral: Validation, Biografiearbeit, Erinnerungsarbeit, Musiktherapie, basale Stimulation, Bewegungsförderung, strukturierte Tagesgestaltung.

Aus dieser Falldarstellung leite ich folgende fünf zentrale Pflegeprobleme ab:

1. 1
   Akute emotionale Krise nach Konfrontation – durch die Aussage der Kollegin („Ihre Mutter ist tot“) wurde Frau Obst in eine emotionale Notlage gebracht. Das ist eine akute pflegerische Priorität.
2. 2
   Desorientierung zu Zeit, Ort und Situation – Frau Obst findet ihr Zimmer nicht, glaubt im Elternhaus zu sein, sucht ihre Schulkinder. Risiko der Verirrung in der WG.
3. 3
   Mangelnde Selbstbehauptung beim Essen – Frau Obst lässt eine andere Bewohnerin sich an ihrem Brot bedienen, isst selbst wenig. Risiko der Mangelernährung und unzureichender Flüssigkeitsaufnahme.
4. 4
   Sturzrisiko – Sturz in der Anamnese, Osteoporose, Risperidon-Bedarfsmedikation als sturzbegünstigender Faktor, Desorientierung.
5. 5
   Belastung der Tochter – ausgeprägte Schuldgefühle nach dem Heimumzug, Unsicherheit im Umgang mit der Frage „Wann gehen wir nach Hause?“

Aus diesen Pflegeproblemen leite ich folgende SMART-formulierten Pflegeziele ab:

1. 1
   Frau Obst fühlt sich am Ende des heutigen Tages emotional sicher und gehalten, das Team begegnet ihr durchgängig validierend.
2. 2
   Frau Obst orientiert sich in den nächsten vier Wochen sicherer in der WG; ihr Zimmer ist klar erkennbar (z. B. mit ihrem Namen, einem vertrauten Bild oder einer Nähmaschine als biografischem Symbol).
3. 3
   Frau Obst erhält täglich mindestens 1.500 kcal und 1,5 Liter Flüssigkeit, dokumentiert über Ess- und Trinkprotokoll.
4. 4
   Frau Obst erleidet in den nächsten vier Wochen keinen Sturz; alle Mitarbeitenden kennen ihre Sturzrisiko-Faktoren.
5. 5
   Die Tochter fühlt sich entlastet und sicher; sie kennt mindestens drei Strategien für den Umgang mit der Frage „Wann gehen wir nach Hause?“

Zu den Pflegeinterventionen – ich begründe jede Intervention pflegefachlich:

Zur akuten Krisensituation: Sofortmaßnahmen – Frau Obst mit ruhiger Stimme ansprechen, ihre Hand halten, nicht widersprechen, sondern validieren: „Sie vermissen Ihre Mutter sehr. Das tut weh.“ Hintergrund: Die Validation nach Naomi Feil bedeutet, die Gefühle des Menschen mit Demenz ernst zu nehmen, nicht die Realität zu korrigieren. Konfrontationen mit der Wahrheit lösen Trauerreaktionen aus, weil der Mensch mit Demenz den Tod nicht einmal verarbeitet, sondern jedes Mal neu.

Zur Förderung der Orientierung orientiere ich mich am Expertenstandard „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“ des DNQP. Konkret: Personenzentrierter Ansatz nach Tom Kitwood, Realitätsorientierungstraining (ROT) in einfachen Situationen, klare Kennzeichnung des Zimmers mit Namen und einem biografischen Symbol – bei Frau Obst zum Beispiel ein kleines Bild einer Nähmaschine oder Notenblätter, weil sie Schneiderin war und Mozart liebte. Wegfindung mit Bodenmarkierungen, Tagesstruktur mit klaren Ritualen.

Zur Förderung der Ernährung nach Expertenstandard „Ernährungsmanagement“: Beobachtung beim Essen, Sitzplatz neben einer ruhigen Bewohnerin, Lieblingsspeisen anbieten, kleine Portionen, Fingerfood bei Bedarf, ausreichend Zeit, sanfte Anregung zum Essen. Die Sitzplatzbelegung mit der anderen Bewohnerin, die Brot weggenommen hat, überdenken.

Zur Sturzprophylaxe nach Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“: Tinetti-Test, Wohnumfeld prüfen, festes Schuhwerk, Beleuchtung, Hilfsmittelversorgung, Medikamenten-Review wegen Risperidon, Bewegungsförderung in der WG (z. B. täglicher Spaziergang im Garten).

Zur Beratung der Tochter: Beratungsgespräch zu Schuldgefühlen, Validation als Methode vermitteln, Selbsthilfegruppe der Deutschen Alzheimer Gesellschaft empfehlen, Information über Charta der Rechte und die Qualitätssicherung in der WG.

Prüfer Herr Wagner: Vielen Dank, sehr strukturiert. Welche diagnostischen Maßnahmen sind bei Frau Obst sinnvoll, und welche Ergebnisse sind zu erwarten? Bitte unterscheiden Sie zwischen pflegerischer und ärztlicher Diagnostik.

Studentin: Gerne. Diagnostische Maßnahmen unterteile ich in zwei Bereiche.

Pflegerische Diagnostik:

1. 1
   Vitalzeichen: Blutdruck, Puls, Temperatur, Atemfrequenz. Bei Frau Obst zu erwarten: Blutdruck unter Ramipril gut eingestellt; bei akuter Unruhe Tachykardie möglich.
2. 2
   Mini-Mental-Status-Test (MMST): 30 Punkte maximal. 27–30: keine Demenz; 20–26: leichte; 10–19: mittelschwere; unter 10: schwere Demenz. Bei Frau Obst erwarte ich einen Wert zwischen 10 und 19.
3. 3
   Uhrentest nach Shulman: Frau Obst soll auf einem leeren Kreis eine Uhr mit Zeigern auf 11.10 Uhr zeichnen. Bei mittelschwerer Demenz erwarte ich eine deutlich gestörte Darstellung – falsche Zifferplatzierung, falsche Zeit.
4. 4
   GDS nach Reisberg: zur Stadieneinschätzung – bei Frau Obst Stadium 4 oder 5.
5. 5
   Schmerz-Assessment bei Demenz mit BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz, deutsche Version der PAINAD-Skala). Wichtig, weil Frau Obst Schmerzen verbal nicht mehr immer äußert. Beobachtungsbereiche: Atmung, Lautisierung, Mimik, Körpersprache, Trostbedürfnis.
6. 6
   Tinetti-Test: Sturzrisiko-Assessment.
7. 7
   Ess- und Trinkprotokoll: 24-Stunden-Bilanz, BMI, regelmäßiges Wiegen.
8. 8
   Beobachtung von Verhaltensauffälligkeiten: mit dem Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI), wenn etabliert.

Ärztliche Diagnostik:

1. 1
   Laborwerte: Großes Blutbild, Elektrolyte, Vitamin B12 und Folatsäure (zum Ausschluss reversibler Demenzursachen), TSH, Leber- und Nierenwerte.
2. 2
   Bildgebung: CCT oder MRT des Schädels – bei Alzheimer typisch eine Atrophie des Hippocampus und Erweiterung der inneren Liquorräume. Differenzialdiagnostisch wichtig zum Ausschluss vaskulärer Demenz oder eines Hirntumors.
3. 3
   Liquordiagnostik: Beta-Amyloid und Tau-Protein im Liquor – bei Alzheimer typischerweise Beta-Amyloid erniedrigt, Tau erhöht.
4. 4
   EKG: Vor Donepezil-Therapie obligat, weil Donepezil bradykardisierend wirken kann.
5. 5
   Knochendichte (DXA): bei der vorliegenden Osteoporose zur Verlaufskontrolle.

Prüferin Frau Becker: Sehr gut. Wie unterscheiden Sie Demenz, Delir und Depression? Das wird auch „die drei D“ genannt.

Studentin: Ein wichtiges Thema in der Geriatrie. Demenz ist eine chronische, schleichende Erkrankung mit progressivem Verlauf über Monate und Jahre. Das Bewusstsein ist klar, die Aufmerksamkeit weitgehend erhalten. Delir ist eine akute, fluktuierende Störung mit getrübtem Bewusstsein, gestörter Aufmerksamkeit, oft Halluzinationen. Es entwickelt sich innerhalb von Stunden oder Tagen, häufig durch Infekt, Medikamente, Exsikkose oder OP. Es ist meist reversibel. Bei Frau Obst wäre ein Delir bei plötzlicher Verschlechterung sofort abzuklären. Depression ist eine affektive Störung mit gedrückter Stimmung, Antriebsmangel, Schlafstörungen. Bei alten Menschen oft als Pseudodemenz imponierend – sie wirken vergesslich, sind es aber nicht wirklich. Die Unterscheidung ist klinisch wichtig, denn Depression ist behandelbar.

Prüfer Herr Wagner: Letzte Frage zu KB I: Welche Bedeutung hat das Risperidon-Bedarfsschema bei Frau Obst aus pflegefachlicher Sicht?

Studentin: Das ist ein heikles Thema. Risperidon ist ein Antipsychotikum, das bei Demenzpatienten in Deutschland nur eingeschränkt zugelassen ist – und das nur bei schwerer Aggressivität, die nicht anders zu behandeln ist. Studien haben gezeigt, dass Antipsychotika bei Demenz das Risiko für Schlaganfall und Mortalität erhöhen. Außerdem verstärken sie das Sturzrisiko. Pflegefachlich bedeutet das: Risperidon ist nie das erste Mittel der Wahl. Vor jeder Bedarfsgabe muss ich prüfen, ob nicht-medikamentöse Maßnahmen erfolgreich wären – Validation, Rückzug, Musik, vertraute Bezugsperson, Schmerz-Check, Toilettengang, Hunger oder Durst. Risperidon ist immer das letzte Mittel und muss exakt dokumentiert werden, mit Begründung. Außerdem regelmäßige Überprüfung mit dem behandelnden Arzt, ob die Bedarfsmedikation noch notwendig ist.

Prüfer Herr Wagner: Die Tochter von Frau Obst ist sehr belastet. Bitte definieren Sie zunächst Pflegeberatung und beschreiben Sie die Schritte eines Beratungsprozesses.

Studentin: Pflegeberatung ist ein zielgerichteter, professionell gestalteter, interaktiver Prozess zwischen einer Pflegefachperson und einem Klienten oder dessen Bezugsperson. Das Ziel ist Empowerment – den Klienten zu informierten, autonomen Entscheidungen zu befähigen. Pflegeberatung ist gesetzlich verankert in §7a SGB XI.

Der Beratungsprozess gliedert sich in sechs Phasen:

1. 1
   Beziehungsaufbau und Auftragsklärung – Vertrauen schaffen, Setting wählen.
2. 2
   Informationssammlung und Bedarfserhebung.
3. 3
   Zielvereinbarung – gemeinsam realistische Ziele formulieren.
4. 4
   Durchführung der Beratung.
5. 5
   Evaluation.
6. 6
   Dokumentation.

Wichtig vorab: In der Pflegeberatung gebe ich ausschließlich pflegerische und gesundheitsbezogene Hinweise. Ich sage der Tochter nicht, sie habe richtig oder falsch gehandelt mit dem Heimumzug. Sätze wie „Sie haben das Richtige getan“ oder „Sie hätten Ihre Mutter zu Hause behalten müssen“ sind ein schwerwiegender Verstoß gegen das Prinzip der Autonomie und schaden der Tochter. Stattdessen validiere ich ihre Gefühle, gebe Information und biete Werkzeuge an.

Methodische Abgrenzung von Beratung, Schulung und Anleitung:

Beratung ist ein offener, ergebnisoffener Prozess zur Unterstützung autonomer Entscheidungen. Methoden: aktives Zuhören, offene Fragen, Reflexion. Bei der Tochter zur Frage der Schuldgefühle.

Schulung ist eine strukturierte, didaktisch geplante Vermittlung von Wissen und Fertigkeiten zu einem konkreten Thema mit klaren Lernzielen, Methodenmix und Evaluation. Bei der Tochter: Schulung zur Validation als Methode – mit kognitiven Lernzielen (was ist Validation?), psychomotorischen Lernzielen (Validations-Antworten konkret formulieren) und affektiven Lernzielen (sich von der „Wahrheits-Pflicht“ entlasten). Methoden: Lehrgespräch, Rollenspiel, Lernmaterial.

Anleitung ist die unmittelbare praktische Begleitung beim Tun. Bei der Tochter: Anleitung in einer realen Situation, wenn Frau Obst fragt „Wann gehen wir nach Hause?“ – ich zeige eine validierende Antwort vor, sie probiert es selbst, ich gebe Feedback. Methoden: Vier-Schritte-Methode (Vorbereitung, Vormachen, Nachmachen, Üben).

Bezogen auf die Tochter schlage ich folgenden Beratungsprozess vor – exemplarisch zum Thema Schuldgefühle und Umgang mit der Frage „Wann gehen wir nach Hause?“:

In Phase eins schaffe ich ein ruhiges Setting in unserem Beratungszimmer und sage zum Beispiel: „Frau Obst-Schneider, ich sehe, dass Sie sich Sorgen um Ihre Mutter machen. Darf ich Ihnen ein paar pflegefachliche Hinweise geben, die Ihnen helfen können?“

In Phase zwei frage ich offen: „Was belastet Sie aktuell am meisten? Was haben Sie bisher ausprobiert, wenn Ihre Mutter fragt ‘Wann gehen wir nach Hause?’ – und wie hat sie reagiert?“

In Phase drei vereinbare ich ein konkretes Ziel: „Bis zum nächsten Besuch in einer Woche kennen Sie drei validierende Antworten und haben mindestens eine ausprobiert.“

In Phase vier informiere ich konkret – ohne Vorgaben:

„In der Pflege von Menschen mit Demenz hat sich die Validation nach Naomi Feil bewährt. Das Grundprinzip ist: Wir korrigieren Ihre Mutter nicht. Wenn sie sagt ‘Ich möchte nach Hause’, dann meint sie nicht ein konkretes Haus, sondern ein Gefühl von Geborgenheit, Vertrautheit, Zuhause-Sein. Sie können antworten: ‘Du möchtest gerne nach Hause – was ist denn dein Lieblingsplatz zu Hause?’ oder ‘Erzähl mir doch von dem Haus, in dem du groß geworden bist.’ So lenken Sie auf positive Erinnerungen, anstatt zu konfrontieren.“

Außerdem informiere ich über Selbsthilfegruppen für Angehörige der Deutschen Alzheimer Gesellschaft, über die kostenlose Beratung im Pflegestützpunkt nach §7a SGB XI und über die Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen.

Zu den Schuldgefühlen sage ich: „Schuldgefühle nach einem Heimumzug sind sehr häufig – fast alle Angehörigen erleben das. Es kann hilfreich sein, mit anderen Angehörigen zu sprechen. Eine Selbsthilfegruppe der Alzheimer Gesellschaft kann ein guter Ort sein. Wenn Sie merken, dass die Belastung anhält, könnte auch ein Gespräch mit einer Hausarztpraxis oder einer psychotherapeutischen Beratung sinnvoll sein.“

In Phase fünf evaluiere ich beim nächsten Besuch ohne zu bewerten. In Phase sechs dokumentiere ich alles im Pflegebericht.

Ergänzend nutze ich verschiedene Beratungsmodelle: das WHO-Modell der Patientenberatung, das 5-A-Modell (Assess, Advise, Agree, Assist, Arrange) und das Motivational Interviewing nach Miller und Rollnick.

Prüferin Frau Becker: Was tun Sie, wenn die Tochter sagt: „Ich hätte sie nie ins Heim geben dürfen. Ich bin eine schlechte Tochter.“?

Studentin: Ich validiere zunächst ihr Gefühl – ohne zu bewerten oder zu beurteilen. Ich sage zum Beispiel: „Es klingt, als ob Sie sich gerade sehr schwer mit der Situation tun. Das verstehe ich gut.“ Ich gebe ihr keine vorschnelle Beruhigung wie „Ach, Sie sind eine gute Tochter“ – das wäre eine Bagatellisierung ihres Gefühls. Stattdessen frage ich offen: „Was macht Sie gerade so traurig, was geht Ihnen durch den Kopf?“ Ich höre zu, dann gebe ich Information: „Schuldgefühle nach einem Heimumzug sind sehr häufig. Auch wenn Sie sich aktuell schuldig fühlen, war Ihre Mutter nach dem nächtlichen Sturz in einer ungefährlicheren Situation als zuvor zu Hause. Wir kümmern uns hier rund um die Uhr um Sie. Aber das ist eine Information – was Sie fühlen, ist Ihres und ich respektiere es.“ Wenn die Belastung anhält, weise ich auf professionelle psychotherapeutische Hilfe hin.

Prüfer Herr Wagner: Können Sie eine konkrete Schulungssituation für die Tochter beschreiben?

Studentin: Gerne. Schulungsthema: Validation nach Naomi Feil. Kognitives Lernziel: Die Tochter versteht die vier Grundprinzipien der Validation – Akzeptanz, Empathie, Achtung der Person, Nicht-Konfrontation. Psychomotorisches Lernziel: Sie kann mindestens drei validierende Antwortmuster auf typische Sätze ihrer Mutter formulieren. Affektives Lernziel: Sie erlebt, dass sie ihrer Mutter helfen kann, ohne die Wahrheit korrigieren zu müssen. Methoden: Kurzer Lehrvortrag mit Beispielen, Rollenspiel zwischen mir und der Tochter (sie spielt ihre Mutter, ich spiele die validierende Reaktion, dann tauschen wir die Rollen), schriftliches Merkblatt mit Beispielen, Lernkontrolle durch Fallbesprechung. Dauer: 45 Minuten. Evaluation beim nächsten Besuch.

Prüferin Frau Becker: Welche rechtlichen Grundlagen hat die Pflegeberatung in Deutschland?

Studentin: Zentral ist §7a SGB XI – individueller Rechtsanspruch auf Pflegeberatung, kostenlos durch Pflegekassen oder Pflegestützpunkte. §7b SGB XI regelt die Beratungsbesuche im häuslichen Umfeld. §37 Abs. 3 SGB XI sieht verpflichtende Beratungseinsätze für Pflegegeldempfänger vor. Akteure mit Beratungsauftrag sind die Pflegekassen, die Pflegestützpunkte, zugelassene Pflegedienste sowie Beratungsstellen anerkannter Träger wie Caritas, Diakonie oder AWO. Speziell für Demenz ist die Deutsche Alzheimer Gesellschaft eine wichtige Anlaufstelle.

Prüfer Herr Wagner: Bitte erklären Sie zunächst den Begriff Übergabe, nennen Sie die Ziele und die Methode.

Studentin: Die Übergabe ist eine zielgerichtete, strukturierte Informationsweitergabe zwischen Pflegenden oder zwischen Pflege und anderen Berufsgruppen, mit der die Verantwortung für die Versorgung eines Patienten von einer Person an eine andere übertragen wird.

Ziele der Übergabe:

1. 1
   Patientensicherheit – Vermeidung von Informationsverlust und Behandlungsfehlern.
2. 2
   Kontinuität der Versorgung – nahtloser Übergang trotz Schichtwechsel.
3. 3
   Verantwortungsübergang – rechtlich klare Übertragung der pflegerischen Verantwortung.
4. 4
   Qualitätssicherung – einheitliches Vorgehen, Reduktion von Fehlern.
5. 5
   Kommunikation im Team.

Arten der Übergabe:

1. 1
   Mündliche Übergabe – meist beim Schichtwechsel.
2. 2
   Schriftliche Übergabe – im Pflegebericht.
3. 3
   Bedside-Übergabe – direkt am Bett, bezieht den Bewohner ein. In der WG für Demenzkranke besonders wertvoll, weil sie Vertrauen schafft.
4. 4
   Inter-sektorale Übergabe – bei Verlegung, etwa ins Krankenhaus mit Verlegungsbericht.

Die SBAR-Methode (Situation, Background, Assessment, Recommendation) ist der internationale Standard für strukturierte Übergaben. Erweitert wird sie zu ISBAR (mit Identifikation am Anfang) oder SBAR-R (mit Read-back am Ende).

Konflikte in interprofessionellen Teams und in der WG:

1. 1
   Hierarchiekonflikte zwischen Arzt und Pflege – Pflege wird manchmal als ausführendes Organ wahrgenommen, obwohl sie eigene Vorbehaltsaufgaben nach §4 PflBG hat.
2. 2
   Rollenkonflikte mit überschneidenden Zuständigkeiten – etwa zwischen Pflege und Hauswirtschaft in einer kleinen WG.
3. 3
   Kommunikationskonflikte durch unterschiedliche Fachsprachen, Zeitdruck oder unstrukturierte Übergaben.
4. 4
   Wertkonflikte – etwa zwischen einem konfrontierenden und einem validierenden Pflegeansatz, wie heute Morgen erlebt.
5. 5
   Konflikte zwischen Bewohnern – etwa wenn die Bewohnerin neben Frau Obst sich ihr Brot nimmt. Hier braucht es Sitzplatz-Anpassung und engmaschige Begleitung beim Essen.

Konkret zur Situation heute Morgen: Die Kollegin hat Frau Obst mit dem Tod der Mutter konfrontiert. Das war pflegefachlich falsch und ethisch problematisch. Mein Beitrag zur Lösung: Erstens sofort die Situation deeskalieren – Frau Obst validieren, beruhigen. Zweitens nach dem Vorfall mit der Kollegin sprechen – nicht vorwurfsvoll, sondern reflektierend nach dem Modell der gewaltfreien Kommunikation nach Marshall Rosenberg mit den vier Schritten Beobachtung, Gefühl, Bedürfnis, Bitte: „Ich habe heute Morgen beobachtet, dass Frau Obst nach Ihrer Aussage geweint hat. Ich war besorgt, weil ich möchte, dass Frau Obst sich sicher fühlt. Ich habe das Bedürfnis nach einem einheitlichen Validations-Ansatz im Team. Können wir gemeinsam Strategien für solche Situationen besprechen?“ Drittens eine Fallbesprechung im Team zur Validation als gemeinsame Methode initiieren. Viertens dokumentiere ich den Vorfall sachlich im Pflegebericht.

Personen und Berufsgruppen in der Versorgung von Frau Obst:

Hausarzt zur medizinischen Gesamtkoordination. Neurologe oder Geriater für die Demenzdiagnostik und -therapie. Physiotherapeut für Mobilitäts- und Sturzprophylaxe. Ergotherapeut für kognitive Aktivierung und biografieorientierte Therapie. Logopäde bei beginnenden Schluck- oder Sprachstörungen. Sozialdienst der Einrichtung. Apotheke für Medikationsmanagement. Hauswirtschaftliche Mitarbeitende. Pflegehelferinnen und Pflegehelfer. Pflegedienstleitung. MD bei Begutachtungen und Qualitätsprüfungen. Außerdem: die Tochter als wichtige Bezugsperson, ehrenamtliche Demenzbegleiter und die Deutsche Alzheimer Gesellschaft.

Aufgaben der Pflege: Koordinationsfunktion als Drehscheibe, strukturierte Informationsweitergabe via Pflegebericht und SBAR, Initiierung von Fallbesprechungen, fachgerechte Dokumentation, Anwaltsfunktion (Patient Advocacy) für Frau Obst – gerade weil sie ihre Interessen selbst nicht mehr vollständig vertreten kann.

Prüferin Frau Becker: Führen Sie nun konkret eine SBAR-Übergabe an den Hausarzt durch – Frau Obst hatte heute Morgen die emotionale Krise. Sie möchten den Arzt informieren, weil Sie unsicher sind, ob ein Delir vorliegt.

Studentin: Sehr gerne. Ich rufe in der Praxis an:

S – Situation: „Guten Tag, Frau Kamau aus der Pflegewohngemeinschaft Sonnenhof in Köln. Ich rufe wegen Frau Hildegard Obst an, geboren am ... Sie hatte heute Morgen eine ausgeprägte emotionale Krise mit anhaltender Unruhe.“

B – Background: „Frau Obst ist 79 Jahre alt, hat eine mittelschwere Alzheimer-Demenz, lebt seit acht Monaten bei uns. Sie nimmt Donepezil 10 mg, Memantin 10 mg, Ramipril 5 mg, Calcium-Vitamin D, sowie Risperidon 0,25 mg im Bedarf.“

A – Assessment: „Heute Morgen weinte sie heftig nach einer ungünstigen Konfrontation mit dem Tod ihrer Mutter. Sie hat sich kaum beruhigen lassen, beim Mittagessen war sie auffällig desorientiert – sie hat ihr Zimmer nicht gefunden und ist in das Zimmer eines anderen Bewohners gegangen. Sie hat wenig gegessen. Vitalzeichen sind stabil – RR 145/85, Puls 92, Temperatur 36,8 Grad. Ich vermute eine reaktive Verschlechterung nach der Konfrontation, kann aber ein beginnendes Delir nicht sicher ausschließen, weil die Desorientierung stärker als sonst ist.“

R – Recommendation: „Ich bitte um eine Einschätzung – gegebenenfalls einen Hausbesuch oder eine telefonische Anordnung. Bis dahin halten wir engen Kontakt, validieren, bieten kleine Mahlzeiten an, vermeiden Reize. Risperidon-Bedarf möchte ich vermeiden, weil ich nicht-medikamentöse Maßnahmen ausreichend halte.“

Prüfer Herr Wagner: Hervorragend. Was sind die Vorbehaltsaufgaben nach §4 PflBG?

Studentin: Vorbehaltsaufgaben sind Tätigkeiten, die ausschließlich von Pflegefachpersonen ausgeübt werden dürfen:

1. 1
   Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs.
2. 2
   Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses.
3. 3
   Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege.

Diese Aufgaben dürfen weder an Pflegehilfskräfte noch an andere Berufsgruppen delegiert werden.

Prüfer Herr Wagner: Frau Obst ist demenzkrank. Stellen Sie zunächst die Bedeutung der Expertenstandards dar und erklären Sie, wie Sie den Expertenstandard „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“ umsetzen.

Studentin: Die Expertenstandards des DNQP sind evidenzbasierte, monodisziplinäre Instrumente der Qualitätsentwicklung. Sie haben drei zentrale Bedeutungen:

1. 1
   Sie definieren das Niveau professioneller Pflege in Deutschland.
2. 2
   Sie sind rechtlich verbindlich nach §113a SGB XI.
3. 3
   Sie gelten als antizipierter Sachverständigenbeweis.

Aktuell gibt es neun nationale Expertenstandards: Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement bei akuten und chronischen Schmerzen, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz, Pflege bei chronischen Wunden, Ernährungsmanagement, Erhaltung und Förderung der Mobilität, Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz.

Umsetzung des Expertenstandards „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“ bei Frau Obst:

Der Standard basiert auf dem personenzentrierten Ansatz nach Tom Kitwood. Kitwood hat das Konzept des Personseins entwickelt: Der Mensch mit Demenz ist und bleibt eine Person, mit Bedürfnissen nach Trost, Bindung, Einbezogensein, Beschäftigung und Identität. Die Pflege soll diese Bedürfnisse erkennen und beantworten.

1. 1
   S1 – Verstehende Diagnostik: Ich erfasse das individuelle Erleben und die Lebensgeschichte. Bei Frau Obst: Sie war Schneiderin, hatte ein eigenes Atelier, liebte Mozart und Schubert. Diese Informationen prägen mein pflegerisches Vorgehen.
2. 2
   S2 – Beziehungsgestaltung: Ich begegne ihr mit Wertschätzung, halte Augenkontakt auf gleicher Höhe, spreche langsam, deutlich, mit warmem Tonfall. Ich nutze Validation nach Naomi Feil.
3. 3
   S3 – Pflegeplanung mit personenzentriertem Fokus: Tagesstruktur an ihrer Biografie ausrichten, Mozart-Musik in stressreichen Phasen, kreative Beschäftigung mit Stoffresten oder Nähzeug.
4. 4
   S4 – Information und Schulung: Tochter und Team werden in Validation und personenzentriertem Ansatz geschult.
5. 5
   S5 – Interprofessionelle Koordination: Hausarzt, Ergotherapie, Musiktherapie.
6. 6
   S6 – Evaluation: Beobachtung von Verhaltensänderungen mit dem Cohen-Mansfield-Inventar oder einem strukturierten Beobachtungsbogen, regelmäßige Fallbesprechungen.

Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen: Die Charta wurde 2005 vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) und dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erarbeitet. Sie konkretisiert die Rechte pflegebedürftiger Menschen und ist Bezugsdokument für die Qualitätssicherung. Sie hat acht Artikel:

1. 1
   Selbstbestimmung und Hilfe zur Selbsthilfe.
2. 2
   Körperliche und seelische Unversehrtheit, Freiheit und Sicherheit.
3. 3
   Privatheit.
4. 4
   Pflege, Betreuung und Behandlung.
5. 5
   Information, Beratung und Aufklärung.
6. 6
   Kommunikation, Wertschätzung und Teilhabe an der Gesellschaft.
7. 7
   Religion, Kultur und Weltanschauung.
8. 8
   Palliative Begleitung, Sterben und Tod.

Qualitätsmanagement (QM) in der Pflege: Qualitätsmanagement ist ein systematischer Ansatz zur Sicherung und Weiterentwicklung der Versorgungsqualität. Es beruht auf dem PDCA-Zyklus – Plan, Do, Check, Act.

Drei Qualitätsdimensionen nach Avedis Donabedian:

1. 1
   Strukturqualität – Personalschlüssel, Qualifikation, Räume.
2. 2
   Prozessqualität – Standards, Dokumentation.
3. 3
   Ergebnisqualität – Schmerzfreiheit, Sturzfreiheit, Lebensqualität.

Externe QM-Systeme: DIN ISO 9001 – internationale Norm. KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität) – deutsches Zertifizierungsverfahren für das Gesundheitswesen.

Ablauf der MD-Qualitätsprüfung heute Nachmittag: Der Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Pflegekassen nach §114 SGB XI die Qualität in Pflegeeinrichtungen. Eine Prüfung erfolgt seit 2019 nach den Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) mit dem Indikatorenmodell. Prüfung ist meistens unangekündigt – in Sonderfällen wie heute mit Vorlauf, etwa bei Anlassbeschwerden oder Erstprüfungen. Es werden bis zu neun Bewohner stichprobenartig in Augenschein genommen. Die Prüferin sieht sich die Pflegedokumentation an, beobachtet die Versorgung, spricht mit Bewohnern (sofern möglich) und Mitarbeitenden. Bewertet werden sechs Qualitätsbereiche: Mobilität und Selbstständigkeit, Versorgung kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten, Verhalten und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Versorgung bei Gesundheitsproblemen, Alltagsleben und soziale Kontakte. Die Ergebnisse werden im Transparenzbericht veröffentlicht. Mein Verhalten heute Nachmittag: ruhig, professionell, transparent, ehrlich. Ich zeige die Dokumentation, beantworte Fragen sachlich und schulisch – auch zu der Krise heute Morgen.

Sechs Gründe für ein QM-System: gesetzliche Verpflichtung nach §113 SGB XI; Bewohnersicherheit; Mitarbeiterzufriedenheit durch klare Strukturen; kontinuierliche Verbesserung; Wettbewerbsvorteil durch Zertifizierung; rechtliche Absicherung durch Dokumentation.

Prüferin Frau Becker: Welchen Beitrag leistet Pflegeforschung zur Qualitätsentwicklung?

Studentin: Pflegeforschung liefert die Grundlage für evidenzbasierte Pflege. Pflegeinterventionen werden auf wissenschaftlicher Grundlage begründet, nicht auf Tradition oder Bauchgefühl. Sie ermöglicht Innovation, Qualitätsverbesserung und trägt zur Professionalisierung des Pflegeberufs bei. Schwierigkeiten in Deutschland: Transferproblem zwischen Theorie und Praxis, Sprachbarrieren bei englischsprachigen Studien, Zeitmangel im Alltag, kurze Forschungstradition seit den 1990er Jahren. Beispiel für evidenzbasiertes Vorgehen bei Frau Obst: Die Validation nach Naomi Feil ist ein wissenschaftlich begründetes Konzept, ebenso die personenzentrierte Pflege nach Kitwood – beides ist im Expertenstandard verankert.

Prüfer Herr Wagner: Bei Menschen mit Demenz stellen sich häufig ethisch relevante Fragestellungen. Erläutern Sie zunächst die Bedeutung der Ethik für das pflegerische Handeln und beschreiben Sie die Salutogenese.

Studentin: Ethik bietet die Grundlage für die Begründung professionellen pflegerischen Handelns, besonders in Dilemmasituationen.

Erstens: Die vier ethischen Prinzipien nach Beauchamp und Childress – Autonomie, Nicht-Schaden, Wohltun, Gerechtigkeit.

Zweitens: Der ICN-Ethikkodex für Pflegende mit den vier Hauptverantwortungen: Gesundheit fördern, Krankheit verhüten, Gesundheit wiederherstellen, Leiden lindern.

Drittens: Die Care-Ethik, eine Beziehungsethik, die die Verantwortung in der Pflegebeziehung betont.

Theorie der Salutogenese nach Aaron Antonovsky: Aaron Antonovsky war ein israelisch-amerikanischer Medizinsoziologe, der die Salutogenese in den 1970er Jahren entwickelte. Der Begriff bedeutet wörtlich Entstehung von Gesundheit. Im Gegensatz zur Pathogenese fragt sie: „Was hält Menschen gesund?“

Antonovsky stellt sich Gesundheit und Krankheit als Kontinuum zwischen Health-Ease und Dis-Ease vor. Das Kernkonzept ist das Kohärenzgefühl (Sense of Coherence) mit drei Komponenten:

1. 1
   Verstehbarkeit – das Leben ist verstehbar und einschätzbar.
2. 2
   Handhabbarkeit – ich kann die Anforderungen bewältigen.
3. 3
   Sinnhaftigkeit – das Leben hat einen Sinn.

Wichtig sind die generalisierten Widerstandsressourcen – intern wie Selbstvertrauen, Wissen, extern wie soziale Unterstützung.

Ethische Konflikte im Fall Obst:

Konflikt 1 – Wahrheit vs. Validation: Soll Frau Obst mit der Wahrheit konfrontiert werden, dass ihre Mutter tot ist? Das Prinzip der Wahrhaftigkeit kollidiert mit dem Prinzip des Nicht-Schadens. Pflegefachlich geht das Nicht-Schaden vor – Validation ist hier ethisch geboten. Die Konfrontation der Kollegin war ethisch problematisch und psychisch schädlich.

Konflikt 2 – ausgangsgesicherte Tür: Eine ausgangsgesicherte Tür kann eine freiheitsentziehende Maßnahme (FEM) sein. FEM sind in Deutschland streng geregelt – sie dürfen nur mit richterlicher Genehmigung nach §1906 BGB oder bei akuter Gefahr und mit Einwilligung der einwilligungsfähigen Person eingesetzt werden. In WGs für Demenzkranke ist meist eine richterliche Genehmigung pro Bewohner notwendig oder eine andere rechtliche Grundlage. Die Pflege muss alternative Lösungen prüfen – beispielsweise eine biografische Identifikationsfigur in der Eingangstür, ein Spiegel, eine getarnte Tür oder eine engmaschige persönliche Begleitung.

Konflikt 3 – Risperidon-Bedarfsmedikation: Antipsychotika bei Demenz können als chemische Fixierung wirken. Sie sind ethisch und medizinisch nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt. Die Pflege hat die Verantwortung, vor jeder Bedarfsgabe nicht-medikamentöse Alternativen zu prüfen.

Förderung der Gesundheit von Frau Obst mit Salutogenese:

1. 1
   Verstehbarkeit fördern: einfache, klare Sprache, Tagesstruktur, Symbole, Bilder.
2. 2
   Handhabbarkeit fördern: Aufgaben, die sie noch bewältigen kann, anbieten – Wäsche zusammenlegen, Stoff sortieren (sie war Schneiderin), Tisch decken.
3. 3
   Sinnhaftigkeit fördern: Mozart und Schubert spielen, Erinnerungen aktivieren, Familienfotos.
4. 4
   Ressourcenorientierung: Was kann sie noch – sie kann sprechen, gehen, essen, Fühlen, sich erinnern an die Mutter (auch wenn schmerzhaft).
5. 5
   Stärkung der sozialen Ressourcen: Tochter einbeziehen, Bewohnergemeinschaft als Quelle sozialen Kontakts gestalten.
6. 6
   Personenzentrierte Begegnung: nach Tom Kitwood – sie als Person ansehen, nicht als „Demenzkranke“.
7. 7
   Ethische Fallbesprechung bei schwierigen Entscheidungen, etwa zur FEM oder zur Risperidon-Bedarfsmedikation, nach der Nimwegener Methode.

Prüferin Frau Becker: Was ist der Unterschied zwischen Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht und warum ist das für Frau Obst besonders wichtig?

Studentin: Eine Patientenverfügung ist eine schriftliche Erklärung einer einwilligungsfähigen Person für den Fall, dass sie ihre Wünsche bezüglich medizinischer Behandlungen nicht mehr äußern kann. Sie regelt was gemacht oder nicht gemacht werden soll.

Eine Vorsorgevollmacht bestimmt wer stellvertretend Entscheidungen treffen darf. Bei Frau Obst könnte das die Tochter sein.

Für Frau Obst ist das aus zwei Gründen besonders wichtig: Erstens kann sie aufgrund ihrer mittelschweren Demenz wichtige Entscheidungen nicht mehr selbst sicher treffen – eine frühere Patientenverfügung dokumentiert ihren Willen, etwa zur künstlichen Ernährung im Spätstadium, zu Reanimation, zu Krankenhauseinweisung. Zweitens braucht es eine klare Vertretungsperson für Entscheidungen, beispielsweise zur Bedarfsmedikation oder bei einer geplanten Operation. Wenn beides nicht vorliegt, muss ein gesetzlicher Betreuer bestellt werden – das ist langwieriger und nicht im Sinne der Familie. Im Pflegealltag prüfe ich, ob diese Dokumente vorliegen und mit welchem Inhalt.

Prüfer Herr Wagner: Vielen Dank, Frau Kamau. Wir haben jetzt alle fünf Kompetenzbereiche besprochen. Möchten Sie zum Abschluss noch etwas ergänzen?

Studentin: Nein, vielen Dank. Ich habe versucht, alle Aspekte des Falls strukturiert darzustellen.

Prüfer Herr Wagner: Sehr gut. Bitte warten Sie kurz vor der Tür, wir werden uns kurz beraten.

[Nach 5 Minuten Beratung der Prüfenden]

Prüfer Herr Wagner: Frau Kamau, kommen Sie bitte herein. Wir freuen uns, Ihnen mitteilen zu können, dass Sie den mündlichen Teil der Kenntnisprüfung mit „bestanden“ abgeschlossen haben. Herzlichen Glückwunsch!

Studentin: Vielen Dank, das freut mich sehr.