Frau Vogel — ambulante Pflege bei Morbus Parkinson (Schwerpunkt: Sturzprophylaxe, Exsikkose-Risiko, pflegende Angehörige)

Prüfer Herr Wagner: Guten Morgen, Frau Patel. Schön, dass Sie heute zu Ihrer mündlichen Kenntnisprüfung gekommen sind. Mein Name ist Wagner, ich bin Pflegepädagoge an dieser Pflegeschule. Meine Kollegin Frau Becker ist ebenfalls Pflegepädagogin. Sie hatten 60 Minuten Vorbereitungszeit. Bitte stellen Sie sich kurz vor und beginnen Sie dann mit Ihrer Fallanalyse.

Studentin (Frau Patel): Guten Morgen, Herr Wagner, guten Morgen, Frau Becker. Vielen Dank. Mein Name ist Aisha Patel, ich bin 34 Jahre alt und komme ursprünglich aus Indien. Dort habe ich mein Diplom als Krankenschwester am All India Institute of Medical Sciences in New Delhi erworben. Seit zwei Jahren arbeite ich in einem ambulanten Pflegedienst in Frankfurt am Main. Ich habe meinen Defizitbescheid erhalten und mich auf die Kenntnisprüfung vorbereitet. Wenn Sie einverstanden sind, beginne ich mit einem kurzen Überblick über die Falldarstellung und gehe dann zur strukturierten Bearbeitung über.

Prüfer Herr Wagner: Sehr gerne. Bitte beginnen Sie.

Studentin: Ich versorge im Rahmen meiner Tätigkeit in einem ambulanten Pflegedienst Frau Margarete Vogel, 83 Jahre alt, im 5. Stock am Stadtrand. Frau Vogel hat seit zehn Jahren Morbus Parkinson und lebt mit ihrem 86-jährigen Ehemann zurückgezogen. Heute Morgen um 8.00 Uhr ist es bereits 27 Grad Celsius heiß. Frau Vogel ist deutlich verlangsamt, ihr Kopf ist auf den Tisch vornübergebeugt, sie spricht wenig und ihr Tremor ist ausgeprägt. Beim Abschied äußert sie den verwirrten Satz, ich solle „die Tasche zur Schneiderin zurückbringen“ und wünscht mir „ein schönes Fest“. Auch der Ehemann hat diese Äußerung nicht verstanden.

Bevor ich auf die Pflegeprobleme eingehe, möchte ich kurz die Pathophysiologie des Morbus Parkinson erläutern, weil sie für die Pflege zentral ist.

Pathophysiologie des Morbus Parkinson: Morbus Parkinson ist eine progrediente neurodegenerative Erkrankung, die durch das Absterben dopaminproduzierender Nervenzellen in der Substantia nigra des Mittelhirns verursacht wird. Wenn etwa 60 bis 80 Prozent dieser Zellen zugrunde gegangen sind, treten die ersten Symptome auf. Der entstehende Dopaminmangel führt zu einer Störung der Bewegungssteuerung. Die Hauptsymptome werden als Parkinson-Trias bezeichnet: Tremor (Zittern, oft Ruhetremor), Rigor (Muskelsteifigkeit) und Bradykinese oder Akinese (Bewegungsverlangsamung oder -armut). Häufig kommt eine posturale Instabilität hinzu, also gestörte Halteregulation mit erhöhtem Sturzrisiko.

Komplikationen sind: Ruhetremor und Rigor führen zu Bewegungseinschränkung und sozialem Rückzug; Schluckstörungen mit Aspirationsgefahr; Obstipation durch Verlangsamung des Magen-Darm-Trakts; Schlafstörungen; Depression bei etwa 40 Prozent der Betroffenen; im späten Verlauf kognitive Einschränkungen bis hin zur Parkinson-Demenz; vegetative Störungen wie orthostatische Dysregulation; und ein typisches Phänomen sind On-Off-Schwankungen – plötzliche Wechsel zwischen guter und schlechter Beweglichkeit, oft im Tagesverlauf.

Therapieansätze: Die Standardtherapie ist Levodopa in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer wie Benserazid oder Carbidopa. Levodopa wird im Gehirn zu Dopamin umgewandelt. Ergänzend werden Dopamin-Agonisten, MAO-B-Hemmer oder COMT-Hemmer eingesetzt. Frau Vogel erhält Levodopa 100 mg und Benserazid 28,5 mg jeweils morgens und abends. Sehr wichtig: Die Einnahmezeiten müssen strikt eingehalten werden, weil sonst die Wirkstoffspiegel schwanken und On-Off-Phänomene auftreten. Nicht-medikamentöse Therapien sind Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie und in fortgeschrittenen Fällen die Tiefe Hirnstimulation.

Aus dieser Falldarstellung leite ich folgende fünf zentrale Pflegeprobleme ab:

1. 1
   Akute Hyperthermie- und Exsikkose-Gefahr – 27 Grad in der Wohnung am frühen Morgen, Rollos nicht heruntergelassen, Süd-West-Lage. Die Verwirrtheit von Frau Vogel ist ein deutliches Warnsignal – sie könnte bereits Zeichen einer beginnenden Exsikkose mit Delir zeigen.
2. 2
   Hohes Sturzrisiko – bedingt durch Bradykinese, Tremor, posturale Instabilität und die typische On-Off-Symptomatik. Frau Vogel bewegt sich nachmittags „wackelig, aber selbstständig“ in der Wohnung – das ist ein hohes Risiko.
3. 3
   Eingeschränkte Selbstständigkeit bei der Körperpflege und im Alltag – bedingt durch Rigor, Bradykinese, Tremor und die starke Morgenversteifung.
4. 4
   Soziale Isolation – das Ehepaar lebt sehr zurückgezogen, Kontakt nur zur Nichte einmal wöchentlich, kein Kontakt zu Nachbarn, keine Möglichkeit, die Wohnung zu verlassen. Risiko für Depression und Verschlechterung der Lebensqualität.
5. 5
   Belastung des pflegenden Ehemannes – Herr Vogel ist 86 Jahre alt, pflegt seine Frau zu Hause, hat selbst altersbedingte Einschränkungen. Risiko der Pflegekrise und der Eskalation.

Aus diesen Pflegeproblemen leite ich folgende SMART-formulierten Pflegeziele ab:

1. 1
   Frau Vogel zeigt am Ende des heutigen Besuchs stabile Vitalzeichen, hat 500 ml getrunken, der Hausarzt ist informiert. Die Wohnung wird umgehend abgekühlt (Rollos, Lüften in den frühen Morgenstunden).
2. 2
   Frau Vogel erleidet in den nächsten vier Wochen keinen Sturz; alle Transfers sind sicher.
3. 3
   Frau Vogel nimmt täglich mindestens 1,5 Liter Flüssigkeit zu sich, dokumentiert über ein Trinkprotokoll.
4. 4
   Frau Vogel behält ihre verbleibende Selbstständigkeit bei der Körperpflege; aktivierende Pflege wird in den fitten Phasen ab 10 Uhr durchgeführt.
5. 5
   Herr Vogel kennt mindestens drei Entlastungsangebote und nimmt eines davon innerhalb der nächsten vier Wochen in Anspruch.

Zu den Pflegeinterventionen – ich begründe jede Intervention pflegefachlich:

Zur akuten Situation heute: Sofortmaßnahmen – Rollos schließen, querlüften, leichte Bekleidung, Trinkmenge anbieten (kleine Schlucke Wasser oder ungesüßten Tee), Vitalzeichen kontrollieren (Blutdruck, Puls, Temperatur), strukturierte SBAR-Übergabe an den Hausarzt wegen der Verwirrtheit, da ein beginnendes Delir bei Exsikkose nicht ausgeschlossen werden kann.

Zur Sturzprophylaxe orientiere ich mich am Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“ des DNQP. Konkret: Tinetti-Test als Risikoeinschätzung, Wohnraumanpassung mit Beseitigung von Stolperfallen, festes Schuhwerk, Haltegriffe im Bad, ausreichende Beleuchtung, Hausnotruf. Wichtig: Fortbewegung nur in der On-Phase, also nach 10 Uhr, wenn Levodopa wirkt.

Zur Medikamentengabe: Strikte Einhaltung der Levodopa-Einnahmezeiten, sonst On-Off-Schwankungen. Levodopa idealerweise 30 Minuten vor den Mahlzeiten, weil Eiweiß die Resorption hemmt. Beobachtung auf Nebenwirkungen wie Übelkeit, orthostatische Dysregulation, Halluzinationen.

Zur Aktivierung: Aktivierende Pflege gezielt ab 10 Uhr, wenn Frau Vogel in der On-Phase ist. Biografieorientierte Gespräche, kleine kognitive Aufgaben, Beibehalten der kleinen Hausarbeiten als wertvolle Ressource.

Zur sozialen Aktivierung: Beratung zu Tagespflege, ehrenamtlichen Besuchsdiensten, Selbsthilfegruppen der Deutschen Parkinson Vereinigung. Kontakt zur Nichte intensivieren.

Zur Entlastung des Ehemannes: Beratung zu Verhinderungspflege nach §39 SGB XI, Tagespflege nach §41 SGB XI, Kurzzeitpflege nach §42 SGB XI, Pflegestützpunkt nach §7a SGB XI.

Prüfer Herr Wagner: Vielen Dank, sehr strukturiert. Eine Nachfrage: Welche diagnostischen Maßnahmen sind bei Frau Vogel sinnvoll und welche Ergebnisse sind zu erwarten? Bitte unterscheiden Sie zwischen pflegerischer und ärztlicher Diagnostik.

Studentin: Gerne. Diagnostische Maßnahmen unterteile ich in zwei Bereiche:

Pflegerische Diagnostik – was die Pflege selbst erhebt:

1. 1
   Vitalzeichen: Blutdruck, Puls, Temperatur, Atemfrequenz, gegebenenfalls Sauerstoffsättigung. Bei Exsikkose-Verdacht erwarte ich erhöhten Puls (Tachykardie als Kompensation), grenzwertigen Blutdruck mit orthostatischer Dysregulation, möglicherweise leicht erhöhte Temperatur.
2. 2
   Hautturgor und Schleimhäute: Bei Exsikkose erwartetes Ergebnis: stehende Hautfalten, trockene Schleimhäute, trockene Zunge.
3. 3
   Trinkprotokoll: über 24 Stunden – bei Frau Vogel ist die Trinkmenge zu erwarten unter 1 Liter, was deutlich zu niedrig ist.
4. 4
   Sturzrisiko-Assessment: Tinetti-Test (POMA) – Maximalpunktzahl 28; bei Werten unter 20 deutlich erhöhtes Sturzrisiko. Bei Frau Vogel erwarte ich einen Wert deutlich unter 20.
5. 5
   UPDRS-Skala (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) zur Quantifizierung der Parkinson-Symptome – sofern in der Einrichtung etabliert.
6. 6
   Bewusstseins- und Orientierungsprüfung: Bei Verwirrtheit kurzes Mini-Mental-Status (MMST) oder Confusion Assessment Method (CAM) zur Delir-Diagnostik.
7. 7
   Beobachtung der On-Off-Phasen: Dokumentation, wann Frau Vogel beweglich ist und wann nicht.

Ärztliche Diagnostik – was der Arzt anordnet:

1. 1
   Laborwerte: Bei Exsikkose-Verdacht erwarten wir erhöhtes Natrium, erhöhten Hämatokrit, erhöhten Harnstoff, erhöhtes Kreatinin. Zusätzlich CRP zur Infektabklärung, TSH zur Schilddrüsenkontrolle, Cholesterinwerte zur Therapiekontrolle des Atorvastatins.
2. 2
   Urinstatus: Bei Exsikkose erwarten wir hochkonzentrierten Urin, dunkle Farbe, möglicherweise Nachweis von Ketonen oder Hinweis auf Harnwegsinfekt.
3. 3
   EKG: Bei orthostatischer Dysregulation oder Tachykardie zur kardialen Abklärung.
4. 4
   CCT oder MRT: Bei akuter Verwirrtheit zum Ausschluss eines Schlaganfalls oder einer subduralen Blutung – gerade bei Sturzgefahr nicht zu vernachlässigen.
5. 5
   Medikamenten-Spiegel und Medikationsanalyse: Prüfung auf Wechselwirkungen, gerade bei fünf Dauermedikamenten.

Prüferin Frau Becker: Sehr differenziert. Was sind On-Off-Schwankungen und wie reagieren Sie darauf pflegerisch?

Studentin: On-Off-Schwankungen sind typische Komplikationen einer Langzeittherapie mit Levodopa, meist nach mehreren Jahren der Behandlung. On-Phasen sind Phasen guter Beweglichkeit, wenn Levodopa wirkt. Off-Phasen sind Phasen plötzlicher Bewegungsarmut, wenn der Wirkstoffspiegel fällt. Bei Frau Vogel sind die Morgenstunden klassisch Off-Phasen, weil sie über Nacht keine Medikation hatte. Pflegerisch reagiere ich so: Aktivierende Pflege und Mobilisation in den On-Phasen ab 10 Uhr, Körperpflege passiv in der Off-Phase morgens, strikte Einhaltung der Einnahmezeiten der Medikamente, Beobachtung und Dokumentation der Schwankungen, Information an den Hausarzt bei deutlicher Verschlechterung – gegebenenfalls Anpassung der Medikation oder Umstellung auf retardierte Präparate.

Prüfer Herr Wagner: Letzte Frage zu KB I: Welche Bedeutung hat der Satz „Tasche zur Schneiderin zurückbringen“?

Studentin: Dieser Satz ist ein wichtiges Warnsignal. Er deutet auf eine akute Verwirrtheit hin, die in der Pflege als Delir bezeichnet wird, wenn sie plötzlich auftritt und schwankt. Ein Delir bei alten Menschen kann viele Ursachen haben – bei Frau Vogel sind aktuell mehrere Faktoren gleichzeitig vorhanden: die Hitze, die mögliche Exsikkose, die Polypharmazie mit fünf Dauermedikamenten und die fortgeschrittene Parkinson-Erkrankung. Bei Parkinson-Patienten besteht zudem ein erhöhtes Risiko für Halluzinationen unter Levodopa-Therapie. Mein Handeln: Ich werte diese Äußerung nicht als „normale Vergesslichkeit“ ab, sondern dokumentiere sie genau und informiere den Hausarzt, weil ein Delir akut behandlungsbedürftig ist und sich bei Nicht-Behandlung dramatisch verschlechtern kann.

Prüfer Herr Wagner: Herr Vogel pflegt seine Frau seit Jahren liebevoll zu Hause. Bitte definieren Sie zunächst Pflegeberatung und beschreiben Sie die Schritte eines Beratungsprozesses.

Studentin: Pflegeberatung ist ein zielgerichteter, professionell gestalteter, interaktiver Prozess zwischen einer Pflegefachperson und einem Klienten oder dessen Bezugsperson. Das Ziel ist Empowerment – den Klienten zu informierten, autonomen Entscheidungen zu befähigen. Pflegeberatung ist gesetzlich verankert in §7a SGB XI.

Der Beratungsprozess gliedert sich in sechs Phasen:

1. 1
   Beziehungsaufbau und Auftragsklärung – Vertrauen schaffen, Setting wählen, Erwartungen klären.
2. 2
   Informationssammlung und Bedarfserhebung – gezielt nach Vorwissen und Belastungen fragen.
3. 3
   Zielvereinbarung – gemeinsam realistische, überprüfbare Ziele formulieren.
4. 4
   Durchführung der Beratung – Wissen vermitteln, Handgriffe demonstrieren.
5. 5
   Evaluation – prüfen, ob die Ziele erreicht wurden.
6. 6
   Dokumentation – Inhalt, Vereinbarungen und Ergebnis schriftlich festhalten.

Wichtig vorab: In der Pflegeberatung gebe ich ausschließlich pflegerische und gesundheitsbezogene Hinweise. Ich sage Herrn Vogel nicht, ob er seine Frau weiter zu Hause pflegen oder ins Heim geben soll. Sätze wie „Sie müssen Ihre Frau jetzt ins Heim geben“ oder „Sie dürfen sie nicht mehr alleine lassen“ wären ein schwerwiegender Verstoß gegen das Prinzip der Autonomie. Stattdessen informiere ich umfassend, biete Alternativen an und unterstütze die Familie bei einer informierten Entscheidung.

Methodische Abgrenzung von Beratung, Schulung und Anleitung:

Beratung ist ein offener, ergebnisoffener Prozess zur Unterstützung autonomer Entscheidungen. Sie folgt keiner festen Lernzielstruktur. Methoden: aktives Zuhören, offene Fragen, Reflexion. Bei Herrn Vogel zur Frage der Hitzeprophylaxe und der Entlastungsmöglichkeiten.

Schulung ist eine strukturierte, didaktisch geplante Vermittlung von Wissen und Fertigkeiten zu einem konkreten Thema. Sie folgt klaren Lernzielen, einem Methodenmix und endet mit einer Evaluation. Bei Herrn Vogel: Schulung zur korrekten Levodopa-Einnahme mit kognitiven Lernzielen (warum strikte Zeiten), psychomotorischen Lernzielen (Medikamente korrekt vorbereiten) und affektiven Lernzielen (Akzeptanz der täglichen Routine). Methoden: Lehrgespräch, Demonstration, Übung, Lernkontrolle.

Anleitung ist die unmittelbare praktische Begleitung beim Tun. Bei Herrn Vogel: Anleitung beim sicheren Transfer seiner Frau vom Bett zum Stuhl – ich zeige es vor, er macht es nach, ich gebe direktes Feedback. Methoden: Vier-Schritte-Methode (Vorbereitung, Vormachen, Nachmachen, Üben).

Bezogen auf Herrn Vogel schlage ich folgenden Beratungsprozess vor – exemplarisch zum Thema Hitzeprophylaxe und Entlastung:

In Phase eins schaffe ich ein ruhiges Setting, sage zum Beispiel: „Herr Vogel, Sie pflegen Ihre Frau mit so viel Liebe. Darf ich Ihnen ein paar Hinweise geben, wie Sie Ihre Frau bei dieser Hitze schützen können und wie Sie selbst ein bisschen Entlastung finden können?“

In Phase zwei frage ich konkret: „Wie geht es Ihnen selbst gerade? Was belastet Sie am meisten? Was haben Sie in den letzten Hitzetagen schon ausprobiert?“

In Phase drei vereinbare ich ein Ziel: „Bis zu meinem nächsten Besuch in einer Woche kennen Sie fünf Hitzeschutz-Maßnahmen und mindestens drei Entlastungsangebote.“

In Phase vier informiere ich konkret – ohne Vorgaben:

Hitzeschutz: „Rollos sollten in den frühen Morgenstunden geschlossen werden, am besten ab 7 Uhr. Lüften nur nachts und früh morgens. Frau Vogel sollte mindestens 1,5 Liter täglich trinken – ein Trinkprotokoll auf dem Tisch hilft. Leichte Bekleidung. Kühle Umschläge auf Stirn und Handgelenken. Bei Verwirrtheit, sehr hohem Fieber oder plötzlicher Verschlechterung sofort den Hausarzt rufen oder 112.“

Entlastung: „Es gibt verschiedene Möglichkeiten. Verhinderungspflege nach §39 SGB XI – bis zu sechs Wochen pro Jahr Vertretung. Tagespflege nach §41 SGB XI – Ihre Frau wird tagsüber in einer Einrichtung betreut. Kurzzeitpflege nach §42 SGB XI – für einen Erholungsurlaub. Die Pflegekasse berechnet das. Der Pflegestützpunkt nach §7a SGB XI berät Sie kostenlos.“

In Phase fünf evaluiere ich beim nächsten Besuch ohne zu bewerten. In Phase sechs dokumentiere ich alles im Pflegebericht.

Ergänzend nutze ich verschiedene Beratungsmodelle: das WHO-Modell der Patientenberatung, das 5-A-Modell – Assess, Advise, Agree, Assist, Arrange – und das Motivational Interviewing nach Miller und Rollnick.

Prüferin Frau Becker: Was tun Sie, wenn Herr Vogel sagt: „Ich brauche keine Hilfe, ich schaffe das schon allein. Meine Frau gehört zu mir“?

Studentin: Ich respektiere seine Entscheidung und seine Autonomie. Ich werte nicht und dränge nicht. Ich sage zum Beispiel: „Das verstehe ich gut. Sie kennen Ihre Frau am besten und kennen sich am besten. Mein Angebot bleibt – wenn Sie irgendwann Fragen haben, können Sie jederzeit auf mich zukommen.“ Ich lasse Informationsmaterial da – etwa eine Broschüre des Pflegestützpunkts oder der Deutschen Parkinson Vereinigung. Ich beobachte seine Belastungssymptome im weiteren Verlauf. Wenn ich Anzeichen einer Pflegekrise sehe – Erschöpfung, Reizbarkeit, vernachlässigte Selbstpflege, gesundheitliche Probleme – spreche ich es behutsam erneut an. Auch das ist Teil professioneller Pflege: nicht aufdrängen, aber präsent bleiben. Wichtig: Auch wenn er Hilfe ablehnt, dokumentiere ich die Beratung sorgfältig im Pflegebericht. Das ist rechtlich relevant.

Prüfer Herr Wagner: Welche rechtlichen Grundlagen hat die Pflegeberatung in Deutschland?

Studentin: Zentral ist §7a SGB XI – individueller Rechtsanspruch auf Pflegeberatung, kostenlos durch Pflegekassen oder Pflegestützpunkte. §7b SGB XI regelt Beratungsbesuche im häuslichen Umfeld. §37 Abs. 3 SGB XI sieht verpflichtende Beratungseinsätze für Pflegegeldempfänger vor – je nach Pflegegrad halbjährlich oder vierteljährlich. Akteure mit Beratungsauftrag sind die Pflegekassen, die Pflegestützpunkte, zugelassene Pflegedienste sowie Beratungsstellen anerkannter Träger wie Caritas, Diakonie oder AWO. Speziell für Parkinson-Patienten gibt es die Deutsche Parkinson Vereinigung mit Beratungsangeboten.

Prüferin Frau Becker: Können Sie eine konkrete Schulungssituation für Herrn Vogel beschreiben?

Studentin: Gerne. Schulungsthema: Korrekte Einnahme der Levodopa-Medikation. Kognitives Lernziel: Herr Vogel versteht, warum die Einnahmezeiten strikt einzuhalten sind und warum Levodopa 30 Minuten vor den Mahlzeiten gegeben wird. Psychomotorisches Lernziel: Er kann eine Wochen-Medikamentenbox korrekt befüllen. Affektives Lernziel: Er erkennt die Wichtigkeit für die Beweglichkeit seiner Frau. Methoden: Kurzer Lehrvortrag mit einfachen Bildern, Demonstration der Box, Übung durch ihn selbst, schriftliches Merkblatt mit Einnahmezeiten, Lernkontrolle durch Fallbesprechung. Dauer: 30 Minuten. Evaluation beim nächsten Besuch.

Prüfer Herr Wagner: Bitte erklären Sie zunächst den Begriff Übergabe, nennen Sie die Ziele und die Methode.

Studentin: Die Übergabe ist eine zielgerichtete, strukturierte Informationsweitergabe zwischen Pflegenden oder zwischen Pflege und anderen Berufsgruppen, mit der die Verantwortung für die Versorgung eines Patienten von einer Person an eine andere übertragen wird.

Ziele der Übergabe:

1. 1
   Patientensicherheit – Vermeidung von Informationsverlust und Behandlungsfehlern.
2. 2
   Kontinuität der Versorgung – nahtloser Übergang trotz Schichtwechsel.
3. 3
   Verantwortungsübergang – rechtlich klare Übertragung der pflegerischen Verantwortung.
4. 4
   Qualitätssicherung – einheitliches Vorgehen, Reduktion von Fehlern.
5. 5
   Kommunikation im Team – gemeinsames Verständnis über Zustand und Maßnahmen.

Arten der Übergabe:

1. 1
   Mündliche Übergabe – meistens bei Schichtwechsel.
2. 2
   Schriftliche Übergabe – im Pflegebericht, in der Pflegedokumentation.
3. 3
   Bedside-Übergabe – direkt am Bett, bezieht den Patienten ein.
4. 4
   Inter-sektorale Übergabe – bei Verlegung von ambulant zu stationär mit Verlegungsbericht und Telefonat.

Die SBAR-Methode (Situation, Background, Assessment, Recommendation) ist der internationale Standard für strukturierte Übergaben. Erweitert wird sie zu ISBAR (mit Identifikation am Anfang) oder SBAR-R (mit Read-back am Ende).

Prüferin Frau Becker: Sehr gut. Bitte nennen Sie nun die sechs Regeln der Medikamentengabe und erläutern Sie deren Bedeutung bei Frau Vogel.

Studentin: Die 6-R-Regel:

1. 1
   Richtiger Patient – Identität prüfen.
2. 2
   Richtiges Medikament – Beipackzettel und Verordnung prüfen. Bei Frau Vogel: Levodopa und Benserazid sind verschiedene Wirkstoffe in der gleichen Tablette – nicht verwechseln mit anderen Levodopa-Präparaten ohne Decarboxylasehemmer.
3. 3
   Richtige Dosierung – Levodopa 100 mg, nicht 250 mg.
4. 4
   Richtige Applikationsform – bei Frau Vogel oral.
5. 5
   Richtiger Zeitpunkt – sehr wichtig bei Levodopa: 30 Minuten vor den Mahlzeiten, weil Eiweiß die Resorption hemmt. Strikte Einhaltung der Zeiten, sonst On-Off-Schwankungen.
6. 6
   Richtige Dokumentation – sofort nach Verabreichung.

Erweitert wird die Regel zur 10-R-Regel mit: richtige Wirkung, richtige Reaktion (Beobachtung auf Nebenwirkungen), richtige Aufklärung und richtige Kontrolle.

Personen und Berufsgruppen in der Versorgung von Frau Vogel:

Hausarzt zur medizinischen Gesamtkoordination, gerade heute akut wegen der Verwirrtheit. Neurologe für die Parkinson-Therapie, eventuelle Anpassung der Medikation, Bewertung der On-Off-Schwankungen. Physiotherapeut für Mobilitätstraining, Sturzprophylaxe, Atemtherapie. Logopäde für Schluckstörungen und Sprache, weil bei Parkinson typische Sprachveränderungen auftreten. Ergotherapeut für Wohnraumanpassung und Alltagskompetenz. Apotheke – sehr wichtig bei fünf Dauermedikamenten für Medikationsanalyse und Wechselwirkungsprüfung. Sozialdienst und Pflegestützpunkt nach §7a SGB XI. Pflegekasse mit Medizinischem Dienst zur Begutachtung des Pflegegrads. Tagespflege nach §41 SGB XI zur Entlastung des Ehemannes. Deutsche Parkinson Vereinigung als Selbsthilfeangebot. Und die Nichte Petra als wichtige soziale Ressource.

Aufgaben der Pflege in der Zusammenarbeit: Koordinationsfunktion als Drehscheibe, strukturierte Informationsweitergabe via Pflegebericht und SBAR, Initiierung von Fallbesprechungen, fachgerechte Dokumentation, Anwaltsfunktion (Patient Advocacy) für Frau Vogel.

Prüferin Frau Becker: Führen Sie nun konkret eine SBAR-Übergabe an den Hausarzt durch wegen der heutigen Situation bei Frau Vogel.

Studentin: Sehr gerne. Ich rufe in der Praxis an:

S – Situation: „Guten Tag, Frau Patel vom ambulanten Pflegedienst. Ich rufe wegen Frau Margarete Vogel an, geboren am ... Sie zeigt heute Morgen akute Verwirrtheit und Antriebslosigkeit, die Wohnung ist stark aufgeheizt.“

B – Background: „Frau Vogel ist 83 Jahre alt, hat seit zehn Jahren Morbus Parkinson, dazu Hypertonie, Hypothyreose und Hyperlipidämie. Sie nimmt Levodopa, Benserazid, Atorvastatin, Ramipril und L-Thyroxin.“

A – Assessment: „Heute Morgen um 8.00 Uhr fand ich Frau Vogel mit dem Kopf auf dem Tisch, sie spricht kaum. Beim Abschied äußerte sie verwirrte Sätze – sie sprach von einer Tasche zur Schneiderin und einem Fest. Die Wohnung ist 27 Grad warm, die Rollos sind nicht heruntergelassen. Ich vermute eine beginnende Exsikkose mit Delir, möglicherweise auch eine Off-Phase ihres Parkinsons. Eine kardiale oder zentrale Ursache kann ich nicht sicher ausschließen.“

R – Recommendation: „Ich bitte um einen Hausbesuch heute oder eine telefonische Anordnung. Bis dahin schließe ich die Rollos, lüfte, biete Trinken in kleinen Mengen an, kontrolliere die Vitalzeichen alle 30 Minuten und bleibe bis zur Stabilisierung vor Ort. Sollte sich der Zustand verschlechtern, rufe ich den Notarzt unter 112.“

Prüfer Herr Wagner: Hervorragend. Was sind die Vorbehaltsaufgaben nach §4 PflBG?

Studentin: Vorbehaltsaufgaben sind Tätigkeiten, die ausschließlich von Pflegefachpersonen ausgeübt werden dürfen:

1. 1
   Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs.
2. 2
   Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses.
3. 3
   Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege.

Diese Aufgaben dürfen weder an Pflegehilfskräfte noch an andere Berufsgruppen delegiert werden.

Prüfer Herr Wagner: Frau Vogel ist sturzgefährdet. Stellen Sie zunächst die Bedeutung der Expertenstandards des DNQP dar und erklären Sie, wie Sie den Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“ umsetzen.

Studentin: Die Expertenstandards des DNQP sind evidenzbasierte, monodisziplinäre Instrumente der Qualitätsentwicklung. Sie haben drei zentrale Bedeutungen:

1. 1
   Sie definieren das Niveau professioneller Pflege in Deutschland und dienen als Maßstab für interne und externe Qualitätssicherung.
2. 2
   Sie sind rechtlich relevant. §113a SGB XI verpflichtet Pflegeeinrichtungen ausdrücklich zur Anwendung.
3. 3
   Sie gelten vor Gericht als antizipierter Sachverständigenbeweis. Bei Abweichung muss ich die fachliche Rechtfertigung nachweisen.

Aktuell gibt es neun nationale Expertenstandards: Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement bei akuten und chronischen Schmerzen, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz, Pflege bei chronischen Wunden, Ernährungsmanagement, Erhaltung und Förderung der Mobilität, Beziehungsgestaltung bei Demenz.

Umsetzung des Expertenstandards „Sturzprophylaxe in der Pflege“ bei Frau Vogel:

1. 1
   S1 – Risikoeinschätzung: Tinetti-Test (POMA), Sturzanamnese, Medikamentenüberprüfung. Bei Frau Vogel besteht ein hohes Risiko durch Bradykinese, Tremor, posturale Instabilität, Polypharmazie und On-Off-Schwankungen.
2. 2
   S2 – Differenzierte Einschätzung: Identifikation der konkreten Risikofaktoren – bei Frau Vogel besonders die On-Off-Phasen und die Hitze.
3. 3
   S3 – Maßnahmenplanung: Wohnraumanpassung (Stolperfallen entfernen, Haltegriffe, Beleuchtung, rutschfeste Unterlagen), festes Schuhwerk, Hausnotruf, Mobilisation nur in der On-Phase, Physiotherapie 2x wöchentlich, Medikamentenanalyse.
4. 4
   S4 – Information, Beratung, Schulung: Schulung von Herrn Vogel zum sicheren Transfer und Verhalten bei Sturz.
5. 5
   S5 – Interprofessionelle Koordination: Physiotherapie, Ergotherapie, Hausarzt, Sanitätshandel für Hilfsmittel.
6. 6
   S6 – Evaluation: Tinetti-Test nach 4 Wochen wiederholen, Sturzhäufigkeit dokumentieren.

Qualitätsmanagement (QM) in der Pflege:

Qualitätsmanagement ist ein systematischer Ansatz zur Sicherung und Weiterentwicklung der Versorgungsqualität. Es beruht auf dem PDCA-Zyklus – Plan, Do, Check, Act.

Drei Qualitätsdimensionen nach Avedis Donabedian:

1. 1
   Strukturqualität – Rahmenbedingungen wie Personalschlüssel, Qualifikation der Mitarbeitenden, Hygieneausstattung, Räume, Hilfsmittel.
2. 2
   Prozessqualität – wie wird gepflegt, werden Standards eingehalten, ist die Dokumentation vollständig.
3. 3
   Ergebnisqualität – wie geht es den Patienten: schmerzfrei, dekubitusfrei, sturzfrei, gut ernährt.

Externe QM-Systeme:

DIN ISO 9001 ist die internationale Norm für Qualitätsmanagementsysteme. Sie ist branchenübergreifend anwendbar und basiert auf prozessorientiertem Denken, Kundenorientierung und kontinuierlicher Verbesserung.

KTQ – Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen: ein deutsches Zertifizierungsverfahren speziell für das Gesundheitswesen, das Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen und Praxen zertifiziert. Bewertet werden sechs Kategorien: Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit, Informations- und Kommunikationswesen, Führung, Qualitätsmanagement.

Medizinischer Dienst (MD), früher MDK: prüft im Auftrag der Pflegekassen die Qualität in Pflegeeinrichtungen und ambulanten Diensten. Die Ergebnisse werden veröffentlicht (Transparenzbericht).

Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen: ein wichtiges Qualitätsdokument mit acht Artikeln – Selbstbestimmung, körperliche und seelische Unversehrtheit, Privatheit, Pflege und Behandlung, Information und Beratung, Kommunikation und Wertschätzung, Religion und Kultur, Sterben und Tod.

Warum ist die Einführung eines QM-Systems sinnvoll? Erstens, gesetzliche Verpflichtung nach §113 SGB XI. Zweitens, Patientensicherheit durch standardisierte Prozesse. Drittens, Mitarbeiterzufriedenheit durch klare Strukturen. Viertens, kontinuierliche Verbesserung. Fünftens, Wettbewerbsvorteil durch Zertifizierung. Sechstens, rechtliche Absicherung durch Dokumentation.

Prüferin Frau Becker: Welchen Beitrag leistet Pflegeforschung zur Qualitätsentwicklung und warum ist die Umsetzung in Deutschland schwierig?

Studentin: Pflegeforschung liefert die Grundlage für evidenzbasierte Pflege. Pflegeinterventionen werden auf wissenschaftlicher Grundlage begründet, nicht auf Tradition oder Bauchgefühl. Sie ermöglicht Innovation und Qualitätsverbesserung und trägt zur Professionalisierung des Pflegeberufs bei.

Schwierigkeiten in Deutschland: Erstens das Transferproblem zwischen Theorie und Praxis – Forschungsergebnisse erreichen die Bettkante oft mit Verzögerung. Zweitens Sprachbarrieren – viele aktuelle Studien werden auf Englisch publiziert. Drittens Zeitmangel im Pflegealltag. Viertens die fehlende Forschungstradition: Pflege wird in Deutschland erst seit den 1990er Jahren akademisch ausgebildet und hat somit eine vergleichsweise kurze Forschungsgeschichte.

Prüfer Herr Wagner: Bei einer chronischen Erkrankung wie dem Morbus Parkinson stellt sich die Frage, wie Gesundheit und Lebensqualität trotz fortschreitender Krankheit gefördert werden können. Erläutern Sie zunächst die Bedeutung der Ethik für das pflegerische Handeln und beschreiben Sie die Salutogenese.

Studentin: Ethik bietet die Grundlage für die Begründung professionellen pflegerischen Handelns, besonders in Dilemmasituationen. In der Pflege orientiere ich mich an mehreren Bezugsrahmen:

Erstens: Die vier ethischen Prinzipien nach Beauchamp und Childress – Autonomie, Nicht-Schaden, Wohltun, Gerechtigkeit.

Zweitens: Der ICN-Ethikkodex für Pflegende mit den vier Hauptverantwortungen: Gesundheit fördern, Krankheit verhüten, Gesundheit wiederherstellen, Leiden lindern.

Drittens: Die Care-Ethik, eine Beziehungsethik, die die Verantwortung in der Pflegebeziehung betont.

Theorie der Salutogenese nach Aaron Antonovsky:

Aaron Antonovsky war ein israelisch-amerikanischer Medizinsoziologe, der die Salutogenese in den 1970er Jahren entwickelte. Der Begriff bedeutet wörtlich Entstehung von Gesundheit. Im Gegensatz zur klassischen Pathogenese, die fragt: „Was macht Menschen krank?“, fragt die Salutogenese: „Was hält Menschen gesund?“

Antonovsky stellt sich Gesundheit und Krankheit als Kontinuum zwischen Health-Ease und Dis-Ease vor. Das Kernkonzept ist das Kohärenzgefühl (Sense of Coherence) mit drei Komponenten:

1. 1
   Verstehbarkeit – das Leben ist verstehbar und einschätzbar.
2. 2
   Handhabbarkeit – ich kann die Anforderungen bewältigen.
3. 3
   Sinnhaftigkeit – das Leben hat einen Sinn.

Wichtig sind die generalisierten Widerstandsressourcen – intern wie Selbstvertrauen, Wissen, Optimismus und extern wie soziale Unterstützung, finanzielle Sicherheit.

Ethischer Konflikt im Fall Vogel:

Im Fall Vogel sehe ich einen zentralen ethischen Konflikt zwischen der Autonomie der Eheleute und dem Prinzip des Nicht-Schadens. Konkret: Das Ehepaar lebt zurückgezogen, lehnt möglicherweise Hilfe ab, möchte zu Hause bleiben – das ist ihr Recht. Gleichzeitig zeigen die heutigen Beobachtungen (Hitze, Verwirrtheit, soziale Isolation), dass diese Lebensweise gesundheitliche Risiken birgt. Wann ist es eine Bevormundung, eine Heimunterbringung anzuregen? Wann ist es Vernachlässigung, sie nicht anzuregen?

Ein zweiter Konflikt: Frau Vogel ist heute kognitiv eingeschränkt. Ist ihre verbale Kommunikation noch Ausdruck ihres freien Willens, oder ist sie schon Symptom eines Delirs? Wer entscheidet für sie? Hat sie eine Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht?

Förderung der Gesundheit von Frau Vogel mit Salutogenese:

1. 1
   Verstehbarkeit fördern: Frau Vogel und Herrn Vogel die Krankheit, die On-Off-Phasen und die Medikation klar erklären.
2. 2
   Handhabbarkeit fördern: Werkzeuge an die Hand geben – Trinkprotokoll, Hausnotruf, Hitzeschutz-Checkliste, Wochen-Medikamentenbox.
3. 3
   Sinnhaftigkeit fördern: Biografieorientierte Gespräche über Beruf, Familie, Hobbys; kleine Hausarbeiten als wertvolle Ressource erhalten.
4. 4
   Ressourcenorientierung: Was kann sie noch – ab 10 Uhr selbstständig kleine Aufgaben machen, am Familienleben teilhaben.
5. 5
   Stärkung der sozialen Ressourcen: Kontakt zur Nichte intensivieren, ehrenamtliche Besuchsdienste, Selbsthilfegruppen der Deutschen Parkinson Vereinigung.
6. 6
   Hoffnung und Perspektive: Aufklären über moderne Therapieoptionen wie Tiefe Hirnstimulation, neue Medikamente.
7. 7
   Ethische Fallbesprechung: bei schwierigen Entscheidungen nach der Nimwegener Methode.

Prüferin Frau Becker: Was ist der Unterschied zwischen Salutogenese und Prävention?

Studentin: Prävention orientiert sich an der Pathogenese und fragt: „Wie verhindere ich Krankheit?“ Sie wird in drei Stufen unterteilt: primär (Krankheit verhindern, Impfung), sekundär (Krankheit früh erkennen, Vorsorge), tertiär (Folgeschäden vermeiden, Reha).

Salutogenese dagegen orientiert sich an Gesundheit und fragt: „Was stärkt den Menschen?“ Sie konzentriert sich auf Ressourcen, nicht auf Risiken.

Bei Frau Vogel: Prävention sind Sturzprophylaxe-Maßnahmen, Pneumokokkenimpfung, Medikamentencheck. Salutogenese ist alles, was Frau Vogel trotz Parkinson Lebensfreude und Sinn gibt – das Familienleben mit dem Ehemann, die kleinen Hausarbeiten, der Kontakt zur Nichte, die Erinnerungen an aktive Jahre. Beide Konzepte ergänzen sich.

Prüfer Herr Wagner: Was ist der Unterschied zwischen Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht und warum ist das für Frau Vogel besonders wichtig?

Studentin: Eine Patientenverfügung ist eine schriftliche Erklärung einer einwilligungsfähigen Person für den Fall, dass sie ihre Wünsche bezüglich medizinischer Behandlungen nicht mehr äußern kann. Sie regelt was gemacht oder nicht gemacht werden soll.

Eine Vorsorgevollmacht bestimmt wer stellvertretend Entscheidungen treffen darf. Bei Frau Vogel wäre das logischerweise ihr Ehemann oder die Nichte.

Für Frau Vogel ist das aus zwei Gründen besonders wichtig: Erstens können sich kognitive Einschränkungen bei Parkinson im Verlauf entwickeln – eine schriftliche Patientenverfügung dokumentiert ihren Willen verbindlich, solange sie noch einwilligungsfähig ist. Zweitens ist der Ehemann 86 Jahre alt – er könnte selbst plötzlich erkranken, dann braucht es eine klare Regelung.

Prüfer Herr Wagner: Vielen Dank, Frau Patel. Wir haben jetzt alle fünf Kompetenzbereiche besprochen. Möchten Sie zum Abschluss noch etwas ergänzen?

Studentin: Nein, vielen Dank. Ich habe versucht, alle Aspekte des Falls strukturiert darzustellen.

Prüfer Herr Wagner: Sehr gut. Bitte warten Sie kurz vor der Tür, wir werden uns kurz beraten.

[Nach 5 Minuten Beratung der Prüfenden]

Prüfer Herr Wagner: Frau Patel, kommen Sie bitte herein. Wir freuen uns, Ihnen mitteilen zu können, dass Sie den mündlichen Teil der Kenntnisprüfung mit „bestanden“ abgeschlossen haben. Herzlichen Glückwunsch!

Studentin: Vielen Dank, das freut mich sehr.