Ehepaar Rudolphi — ambulante Pflege bei Demenz (Schwerpunkt: Harnkontinenz, Demenz, pflegende Angehörige)

Prüferin Schmidt: Guten Morgen, Frau Bondarenko. Schön, dass Sie heute zu Ihrer mündlichen Kenntnisprüfung gekommen sind. Mein Name ist Schmidt, ich bin Pflegepädagogin an dieser Pflegeschule. Meine Kollegin Frau Müller ist ebenfalls Pflegepädagogin. Sie hatten 60 Minuten Vorbereitungszeit. Bitte stellen Sie sich kurz vor und beginnen Sie dann mit Ihrer Fallanalyse.

Studentin (Frau Bondarenko): Guten Morgen, Frau Schmidt, guten Morgen, Frau Müller. Vielen Dank. Mein Name ist Olena Bondarenko, ich bin 35 Jahre alt und habe meinen Bachelor-Abschluss in der Krankenpflege in der Ukraine erworben. Seit zwei Jahren arbeite ich in einem ambulanten Pflegedienst in Düsseldorf. Ich habe meinen Defizitbescheid erhalten und mich auf die Kenntnisprüfung vorbereitet. Wenn Sie einverstanden sind, beginne ich mit einem kurzen Überblick über die Falldarstellung und gehe dann zur strukturierten Bearbeitung über.

Prüferin Schmidt: Sehr gerne. Bitte beginnen Sie.

Studentin: Ich versorge im Rahmen meiner Tätigkeit in einem ambulanten Pflegedienst das Ehepaar Rudolphi. Frau Rita Rudolphi ist 78 Jahre alt, ihr Ehemann Achim Rudolphi 77 Jahre alt. Das Ehepaar ist kinderlos. Frau Rudolphi leidet seit etwa vier Jahren an einer Demenz. Im vergangenen Jahr hat sie einen Sturz erlitten mit anschließendem längeren Klinikaufenthalt. Während dieses Aufenthalts wurde sie über einen längeren Zeitraum mit einem transurethralen Blasenkatheter versorgt, wodurch sich eine Urininkontinenz entwickelt hat.

Aktuell zeigt sie folgende Symptome: Gangunsicherheit, Sturzangst, Antriebslosigkeit mit langen Bettphasen, Vergesslichkeit, sowie eine reduzierte Trinkmenge aus Scham wegen der Inkontinenz. Herr Rudolphi pflegt seine Ehefrau zu Hause, fühlt sich aber zunehmend überlastet, vor allem durch Kommunikationsprobleme. Er erwägt eine Heimunterbringung, kann sich jedoch emotional nicht dazu entschließen.

Aus dieser Falldarstellung leite ich folgende fünf zentrale Pflegeprobleme ab:

1. 1
   Sturzgefahr – begründet durch den Sturz in der Anamnese, die aktuelle Gangunsicherheit, die Sturzangst und die antriebsbedingt eingeschränkte Mobilität.
2. 2
   Harninkontinenz – entstanden durch die längere transurethrale Katheterisierung. Wahrscheinlich liegt eine Mischform aus Drang- und Belastungsinkontinenz vor.
3. 3
   Defizitäre Flüssigkeitsaufnahme – mit dem Risiko der Exsikkose, eines Delirs und einer Verschlechterung der Demenzsymptome.
4. 4
   Kognitive Einschränkungen bei Demenz – mit Orientierungsstörungen, Antriebslosigkeit und reduzierter Tagesstruktur.
5. 5
   Belastung des pflegenden Angehörigen – Herr Rudolphi zeigt deutliche Zeichen einer Überforderung, besonders im kommunikativen Bereich.

Aus diesen Pflegeproblemen leite ich folgende SMART-formulierten Pflegeziele ab – gemeinsam mit Frau und Herrn Rudolphi vereinbart:

1. 1
   Frau Rudolphi erleidet in den nächsten vier Wochen keinen Sturz.
2. 2
   Frau Rudolphi nimmt täglich mindestens 1,5 Liter Flüssigkeit zu sich, dokumentiert über ein Trinkprotokoll.
3. 3
   Frau Rudolphi nutzt geeignete Inkontinenzhilfsmittel und kommuniziert ihren Toilettengang verbal oder nonverbal.
4. 4
   Frau Rudolphi nimmt täglich mindestens 30 Minuten an einer aktivierenden Beschäftigung teil.
5. 5
   Herr Rudolphi kennt mindestens drei Entlastungsangebote und nimmt eines davon innerhalb der nächsten vier Wochen in Anspruch.

Zu den Pflegeinterventionen – ich begründe jede Intervention pflegefachlich:

Zur Sturzprophylaxe orientiere ich mich am Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Konkret: Risikoeinschätzung mit dem Tinetti-Test, Wohnraumanpassung mit Beseitigung von Stolperfallen, Versorgung mit einem Rollator, festes Schuhwerk, ausreichende Beleuchtung. Außerdem koordiniere ich mit der Physiotherapie ein Krafttraining zur Stärkung der Beinmuskulatur.

Zur Förderung der Harnkontinenz wende ich den Expertenstandard „Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“ an: Miktionsprotokoll über drei Tage, individuelles Toilettentraining alle zwei Stunden, geeignete aufsaugende Hilfsmittel, sorgfältige Hautpflege mit pH-neutralen Produkten zur Vermeidung einer Inkontinenz-assoziierten Dermatitis.

Zur Förderung der Trinkmenge führe ich ein Trinkprotokoll, biete Frau Rudolphi kleine Mengen ihrer Lieblingsgetränke über den Tag verteilt an und erkläre ihr und Herrn Rudolphi den Zusammenhang zwischen ausreichendem Trinken und Kontinenzförderung.

Zur Versorgung bei Demenz wende ich Validation nach Naomi Feil an, das heißt, ich nehme die Gefühle von Frau Rudolphi ernst und korrigiere sie nicht. Ich nutze Biografiearbeit, schaffe eine klare Tagesstruktur und nutze Realitätsorientierungstraining.

Zur Entlastung von Herrn Rudolphi berate ich ihn zu Tagespflege nach §41 SGB XI, zum Pflegestützpunkt nach §7a SGB XI, zu Verhinderungspflege nach §39 SGB XI und zu Selbsthilfegruppen der Deutschen Alzheimer Gesellschaft.

Prüferin Schmidt: Vielen Dank, ein sehr strukturierter Überblick. Eine Nachfrage: Sie haben den Tinetti-Test erwähnt. Können Sie kurz erläutern, wie dieser Test aufgebaut ist und ab welchem Wert ein erhöhtes Sturzrisiko vorliegt?

Studentin: Gerne. Der Tinetti-Test, auch POMA genannt – Performance-Oriented Mobility Assessment – besteht aus zwei Teilen: einem Gleichgewichtstest mit neun Items und einem Gehtest mit acht Items. Die Maximalpunktzahl liegt bei 28 Punkten. Bei einem Wert unter 20 Punkten besteht ein deutlich erhöhtes Sturzrisiko. Bei Frau Rudolphi würde ich diesen Test als Erstassessment durchführen und nach vier Wochen zur Evaluation wiederholen.

Prüferin Müller: Gut. Was würden Sie tun, wenn Frau Rudolphi sich weigert zu trinken? Sie haben gesagt, sie trinkt aus Scham nicht.

Studentin: Das ist eine sehr gute Frage. Zunächst ist wichtig: Ich erzwinge nichts. Das wäre ein Eingriff in ihre Autonomie. Stattdessen versuche ich die Ursache der Verweigerung zu verstehen – die Scham wegen der Inkontinenz. Ich erkläre ihr in einfachen Worten den Zusammenhang: Wenig Trinken führt zu konzentriertem Urin, der die Blase stärker reizt und die Inkontinenz sogar verschlimmert. Außerdem biete ich kleine Mengen an, lieber acht Mal 200 Milliliter als ein großes Glas. Ich biete Lieblingsgetränke an, eventuell auch wasserreiche Lebensmittel wie Suppen, Kompott oder Wassermelone. Wenn die Verweigerung anhält und ein Exsikkose-Risiko besteht, dokumentiere ich das im Pflegebericht und informiere den Hausarzt.

Prüferin Schmidt: Sehr gut. Letzte Frage zu KB I: Sie haben von einer Mischform aus Drang- und Belastungsinkontinenz gesprochen. Was ist der Unterschied?

Studentin: Bei der Belastungsinkontinenz kommt es zu unwillkürlichem Urinverlust bei körperlicher Belastung wie Husten, Niesen oder Heben – meist durch geschwächten Beckenboden. Bei der Dranginkontinenz kommt es zu plötzlichem, kaum unterdrückbarem Harndrang mit unwillkürlichem Urinverlust – meist durch eine Detrusor-Hyperaktivität. Bei Frau Rudolphi vermute ich beide Komponenten: die Belastungsinkontinenz durch altersbedingte Beckenbodenschwäche und die Dranginkontinenz durch die Reizung der Blasenschleimhaut nach längerer Katheterisierung.

Prüferin Schmidt: Herr Rudolphi teilt Ihnen mit, wie schwer es ihm fällt, seine Ehefrau zu unterstützen. Bitte definieren Sie zunächst den Begriff Pflegeberatung und beschreiben Sie die Schritte eines Beratungsprozesses.

Studentin: Pflegeberatung ist ein zielgerichteter, professionell gestalteter, interaktiver Prozess zwischen einer Pflegefachperson und einem Klienten oder dessen Bezugsperson. Das Ziel ist es, den Klienten zu informierten, autonomen Entscheidungen zu befähigen – dieses Konzept bezeichnet man auch als Empowerment. Pflegeberatung ist gesetzlich verankert in §7a SGB XI.

Der Beratungsprozess gliedert sich in sechs Phasen:

1. 1
   Beziehungsaufbau und Auftragsklärung – Vertrauen schaffen, Setting wählen, Erwartungen klären.
2. 2
   Informationssammlung und Bedarfserhebung – gezielt nach Vorwissen und Belastungen fragen.
3. 3
   Zielvereinbarung – gemeinsam realistische, überprüfbare Ziele formulieren.
4. 4
   Durchführung der Beratung – Wissen vermitteln, Handgriffe demonstrieren, Übung ermöglichen.
5. 5
   Evaluation – prüfen, ob die Ziele erreicht wurden.
6. 6
   Dokumentation – Inhalt, Vereinbarungen und Ergebnis schriftlich festhalten.

Bezogen auf Herrn Rudolphi schlage ich folgenden Beratungsprozess vor – exemplarisch zum Thema Umgang mit der Inkontinenz:

In Phase eins schaffe ich ein ruhiges Setting in seinem Wohnzimmer, zeige Empathie und sage zum Beispiel: „Ich verstehe, dass Sie sich überlastet fühlen, das ist eine sehr verständliche Reaktion.“

In Phase zwei frage ich konkret: „Was genau belastet Sie am meisten – der praktische Umgang mit den Hilfsmitteln oder eher die emotionale Seite?“

In Phase drei vereinbare ich ein Ziel: „Bis zu meinem nächsten Besuch in einer Woche kennen Sie drei Inkontinenzhilfsmittel und haben eines davon ausprobiert.“

In Phase vier informiere ich über aufsaugende Hilfsmittel wie Vorlagen oder Pants, über die Hautpflege mit pH-neutralen Produkten und Schutzcreme, sowie über das Toilettentraining.

In Phase fünf evaluiere ich beim nächsten Besuch: „Was hat funktioniert? Was nicht?“

In Phase sechs verweise ich auf den Pflegestützpunkt nach §7a SGB XI für eine vertiefende Beratung und dokumentiere alles im Pflegebericht.

Ergänzend möchte ich erwähnen, dass es verschiedene Beratungsmodelle gibt, die sich in der Pflege bewährt haben: das WHO-Modell der Patientenberatung, das 5-A-Modell – bestehend aus Assess, Advise, Agree, Assist, Arrange – sowie das Motivational Interviewing nach Miller und Rollnick. Bei Herrn Rudolphi würde ich das 5-A-Modell anwenden, weil es klar strukturiert und für ihn nachvollziehbar ist.

Wichtig ist auch die Abgrenzung zwischen drei Konzepten, die oft verwechselt werden: Beratung ist ein offener, ergebnisorientierter Prozess zur Unterstützung autonomer Entscheidungen. Schulung ist die strukturierte Vermittlung von Wissen und Fertigkeiten zu einem konkreten Thema, häufig in Gruppen. Anleitung ist die unmittelbare Begleitung beim praktischen Tun, zum Beispiel beim Umgang mit einem Hilfsmittel. Bei Herrn Rudolphi kombiniere ich alle drei: Ich berate ihn zur Auswahl der Hilfsmittel, schule ihn im Umgang mit Inkontinenzversorgung und leite ihn beim ersten Wechsel praktisch an.

Prüferin Müller: Was tun Sie, wenn Herr Rudolphi die Beratung ablehnt und sagt: „Ich brauche keine Beratung, ich schaffe das schon selbst“?

Studentin: Ich respektiere zunächst seine Autonomie und dränge ihn nicht. Ich sage zum Beispiel: „Das verstehe ich. Trotzdem möchte ich Ihnen anbieten, dass Sie sich jederzeit an mich wenden können, wenn Sie Fragen haben.“ Ich lasse Informationsmaterial da, zum Beispiel eine Broschüre der Deutschen Alzheimer Gesellschaft oder einen Flyer des Pflegestützpunkts. Außerdem beobachte ich seine Belastungssymptome im weiteren Verlauf. Wenn ich Anzeichen einer Pflegekrise sehe – zum Beispiel Erschöpfung, Reizbarkeit, vernachlässigte Selbstpflege – spreche ich es behutsam erneut an. Auch das ist Teil professioneller Pflege: nicht aufdrängen, aber präsent bleiben.

Prüferin Schmidt: Sehr differenziert. Eine weitere Frage: Welche rechtliche Grundlage hat die Pflegeberatung in Deutschland und welche Akteure haben einen gesetzlichen Beratungsauftrag?

Studentin: Die Pflegeberatung ist mehrfach gesetzlich verankert. Zentral ist §7a SGB XI – dort ist die Pflegeberatung als individueller Rechtsanspruch jedes Pflegebedürftigen geregelt. Diese Beratung wird kostenlos durch die Pflegekassen oder durch Pflegestützpunkte angeboten. Außerdem gibt es §7b SGB XI, der den Anspruch auf Beratungsbesuche regelt, und §37 Abs. 3 SGB XI – danach sind verpflichtende Beratungseinsätze für Pflegegeldempfänger vorgesehen, je nach Pflegegrad halbjährlich oder vierteljährlich. Akteure mit gesetzlichem Beratungsauftrag sind die Pflegekassen, die Pflegestützpunkte, zugelassene Pflegedienste und Beratungsstellen anerkannter Träger wie Caritas, Diakonie oder AWO.

Prüferin Schmidt: Damit die Versorgung von Menschen mit Demenz gelingt, braucht es eine gute Zusammenarbeit unterschiedlicher Personen und Berufsgruppen. Bitte nennen Sie zunächst Konflikte, die in interprofessionellen Teams auftreten können, und beschreiben Sie, was Sie als Pflegefachperson zur Konfliktlösung beitragen können.

Studentin: In interprofessionellen Teams können verschiedene Konflikte entstehen:

1. 1
   Hierarchiekonflikte, traditionell zwischen Arzt und Pflege. Die Pflege wird manchmal noch als ausführendes Organ wahrgenommen, obwohl sie eigene fachliche Kompetenz und Vorbehaltsaufgaben nach §4 PflBG hat.
2. 2
   Rollenkonflikte mit überschneidenden Zuständigkeiten – zum Beispiel zwischen Pflege und Sozialdienst bei der Entlassungsvorbereitung.
3. 3
   Kommunikationskonflikte durch unterschiedliche Fachsprachen, Zeitdruck oder unstrukturierte Übergaben.
4. 4
   Wertkonflikte, etwa wenn Pflege eine palliative Sichtweise vertritt, der Arzt aber kurativ behandeln möchte.

Mein Beitrag zur Konfliktlösung als Pflegefachperson: Ich nutze strukturierte Kommunikation nach SBAR – Situation, Background, Assessment, Recommendation – bei Übergaben. Ich übe aktives Zuhören nach Carl Rogers, das heißt, ich höre zu, ohne sofort zu bewerten, und spiegele das Gehörte. Bei Konflikten orientiere ich mich an der gewaltfreien Kommunikation nach Marshall Rosenberg mit den vier Schritten Beobachtung, Gefühl, Bedürfnis, Bitte. Außerdem schlage ich strukturierte Fallbesprechungen oder Pflegevisiten vor, in denen alle Berufsgruppen ihre Sichtweise einbringen können.

Zur zweiten Frage – welche Personen und Personengruppen sollten in die Versorgung des Ehepaars Rudolphi einbezogen werden:

Der Hausarzt zur medizinischen Gesamtkoordination. Der Neurologe für die Demenzdiagnostik und -therapie. Der Urologe zur Abklärung der Inkontinenz. Der Physiotherapeut für Sturzprophylaxe und Mobilitätsförderung. Der Ergotherapeut für die Förderung der Alltagskompetenz und Wohnraumanpassung. Der Sozialdienst und der Pflegestützpunkt nach §7a SGB XI für Beratung und Vermittlung. Die Pflegekasse mit dem Medizinischen Dienst zur Begutachtung des Pflegegrads. Die Tagespflege nach §41 SGB XI zur Entlastung des Ehemannes. Selbsthilfegruppen wie die Deutsche Alzheimer Gesellschaft. Und nicht zu vergessen: die Apotheke für das Medikationsmanagement.

Meine Aufgaben in der Zusammenarbeit: Ich übernehme eine Koordinationsfunktion – bin sozusagen Drehscheibe der Versorgung. Ich gebe Informationen strukturiert weiter, etwa über Pflegeberichte und Übergaben. Ich initiiere Pflegevisiten und Fallbesprechungen. Ich dokumentiere fachgerecht – die Pflegedokumentation ist nicht nur Kommunikationsmittel, sondern auch rechtliche Grundlage. Und ich übe eine Anwaltsfunktion für die pflegebedürftige Person aus, was im Englischen als Patient Advocacy bezeichnet wird.

Prüferin Müller: Sie haben SBAR genannt. Können Sie das an einem konkreten Beispiel aus dem Fall Rudolphi erläutern? Stellen Sie sich vor, Sie müssen den Hausarzt informieren.

Studentin: Sehr gerne. Stellen Sie sich vor, Frau Rudolphi hat seit zwei Tagen 39 Grad Fieber und einen unangenehm riechenden Urin. Ich rufe den Hausarzt an und sage:

S – Situation: „Guten Tag, Frau Bondarenko vom Pflegedienst Rheinpflege. Ich rufe wegen Frau Rita Rudolphi an, Geburtsdatum 12. März 1947. Sie hat seit zwei Tagen 39 Grad Fieber.“

B – Background: „Frau Rudolphi leidet an einer Demenz, hat seit dem Klinikaufenthalt im letzten Jahr eine Urininkontinenz nach längerer transurethraler Katheterisierung.“

A – Assessment: „Der Urin ist trübe und riecht stark, sie ist deutlich antriebsloser als sonst, die Trinkmenge in den letzten 24 Stunden lag bei nur 800 Millilitern. Ich vermute einen Harnwegsinfekt mit beginnender Exsikkose.“

R – Recommendation: „Ich bitte um einen Hausbesuch heute oder eine Anordnung zur Urinkultur und gegebenenfalls einer antibiotischen Therapie.“

Prüferin Schmidt: Hervorragend strukturiert. Eine vertiefende Frage: Was sind die Vorbehaltsaufgaben nach §4 PflBG, die Sie erwähnt haben?

Studentin: Vorbehaltsaufgaben sind Tätigkeiten, die ausschließlich von Pflegefachpersonen ausgeübt werden dürfen. Das sind drei zentrale Aufgaben:

1. 1
   Die Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs.
2. 2
   Die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses.
3. 3
   Die Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege.

Diese Aufgaben dürfen weder an Pflegehilfskräfte noch an andere Berufsgruppen delegiert werden. Sie sind das Kernstück der professionellen Pflege.

Prüferin Schmidt: Frau Rudolphi ist harninkontinent. Bitte stellen Sie zunächst die Bedeutung der Expertenstandards des DNQP für die Pflege in Deutschland dar und erläutern Sie dann am Beispiel von Frau Rudolphi, wie Sie den Expertenstandard „Förderung der Harnkontinenz“ umsetzen.

Studentin: Die Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege, kurz DNQP, sind evidenzbasierte, monodisziplinäre Instrumente der Qualitätsentwicklung. Sie haben mehrere zentrale Bedeutungen:

1. 1
   Sie definieren das Niveau professioneller Pflege in Deutschland und dienen als Maßstab für interne und externe Qualitätssicherung.
2. 2
   Sie sind rechtlich relevant. §113a SGB XI verpflichtet Pflegeeinrichtungen ausdrücklich zur Anwendung der Expertenstandards.
3. 3
   Sie gelten vor Gericht als sogenannter antizipierter Sachverständigenbeweis. Das heißt: Wenn ich gegen einen Expertenstandard verstoße, muss ich nachweisen, warum mein abweichendes Handeln fachlich gerechtfertigt war.

Aktuell gibt es neun nationale Expertenstandards: zur Dekubitusprophylaxe, zum Entlassungsmanagement, zum Schmerzmanagement bei akuten und chronischen Schmerzen, zur Sturzprophylaxe, zur Förderung der Harnkontinenz, zur Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, zum Ernährungsmanagement, zur Erhaltung und Förderung der Mobilität, sowie zur Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz.

Zur Umsetzung des Expertenstandards „Förderung der Harnkontinenz“ bei Frau Rudolphi – der Standard hat sechs Ebenen:

1. 1
   S1 – Identifikation: Bei jeder zu pflegenden Person erhebe ich systematisch das Risiko und die Symptome einer Harninkontinenz. Bei Frau Rudolphi führe ich ein Miktionsprotokoll über drei Tage. Dort dokumentiere ich Trinkmenge, Toilettengang, ungewollten Urinverlust und auslösende Situationen.
2. 2
   S2 – Differenzierte Einschätzung: Ich identifiziere die Inkontinenzform. Bei Frau Rudolphi vermute ich eine Mischform – Stress- und Dranginkontinenz nach längerer Katheterisierung.
3. 3
   S3 – Maßnahmenplanung: Gemeinsam mit Frau Rudolphi und ihrem Ehemann lege ich Maßnahmen fest: Toilettentraining alle zwei Stunden, gezielte Trinkmengenführung, geeignete aufsaugende Hilfsmittel, sorgfältige Hautpflege.
4. 4
   S4 – Information und Beratung: Ich berate Frau und Herrn Rudolphi zu Hilfsmitteln, Hautpflege, dem Zusammenhang zwischen Trinken und Kontinenz.
5. 5
   S5 – Interprofessionelle Koordination: Ich beziehe den Urologen ein, ggf. die Physiotherapie für ein Beckenbodentraining, sowie den Sanitätshandel für die Hilfsmittelversorgung.
6. 6
   S6 – Evaluation: Nach vier Wochen vergleiche ich das Miktionsprotokoll mit der Ausgangssituation und passe den Pflegeplan an.

Prüferin Müller: Sie haben gesagt, Pflegeforschung sei wichtig. Welchen Beitrag kann sie zur Qualitätsentwicklung leisten und warum ist es manchmal schwierig, Forschungsergebnisse in der deutschen Pflegepraxis zu nutzen?

Studentin: Pflegeforschung leistet mehrere wichtige Beiträge: Sie liefert die Grundlage für evidenzbasierte Pflege, das heißt, pflegerische Interventionen werden auf wissenschaftlicher Grundlage begründet und nicht auf Tradition oder Bauchgefühl. Sie ermöglicht Innovationen und Qualitätsverbesserung. Und sie trägt zur Professionalisierung des Pflegeberufs bei, was in Deutschland besonders wichtig ist, weil die Pflege im Vergleich zu anderen Ländern wie England, Skandinavien oder den USA noch wenig akademisiert ist.

Schwierigkeiten in der Praxis: Erstens das Transferproblem zwischen Theorie und Praxis – Forschungsergebnisse erreichen die Bettkante oft mit Verzögerung. Zweitens Sprachbarrieren – viele aktuelle Studien werden auf Englisch publiziert, was nicht alle Pflegekräfte gleich gut nutzen können. Drittens Zeitmangel im Pflegealltag. Viertens die fehlende Forschungstradition: Pflege wird in Deutschland erst seit den 1990er Jahren akademisch ausgebildet und hat somit eine vergleichsweise kurze Forschungsgeschichte.

Prüferin Schmidt: Bei pflegebedürftigen Menschen mit kognitiven Einschränkungen stellen sich häufig ethisch relevante Fragen, vor allem zur Autonomie. Erläutern Sie zunächst die Bedeutung der Ethik für das pflegerische Handeln und analysieren Sie dann den Fall ethisch.

Studentin: Ethik bietet die Grundlage für die Begründung professionellen pflegerischen Handelns, besonders in Dilemmasituationen, in denen es keine eindeutig richtige Lösung gibt. In der Pflege orientiere ich mich an mehreren Bezugsrahmen:

Erstens: Die vier ethischen Prinzipien nach Beauchamp und Childress: Autonomie, also das Recht auf Selbstbestimmung; Nicht-Schaden, das heißt, ich darf dem Klienten nicht schaden; Wohltun, ich soll aktiv zum Wohl beitragen; und Gerechtigkeit, gleiche Behandlung in vergleichbaren Situationen.

Zweitens: Der ICN-Ethikkodex für Pflegende des International Council of Nurses, der vier Hauptverantwortungen formuliert: Gesundheit zu fördern, Krankheit zu verhüten, Gesundheit wiederherzustellen und Leiden zu lindern.

Drittens: Die Care-Ethik, eine Beziehungsethik, die besonders die Verantwortung in der Beziehung zwischen Pflegenden und zu Pflegenden betont.

Im Fall Rudolphi sehe ich folgenden ethischen Konflikt: Es besteht eine Spannung zwischen der Autonomie von Frau Rudolphi und der Fürsorgepflicht durch ihren Ehemann und mich als Pflegefachperson. Konkret: Herr Rudolphi überlegt eine Heimunterbringung. Frau Rudolphi kann aufgrund ihrer Demenz möglicherweise ihre Präferenzen nicht mehr klar äußern. Wäre eine Heimunterbringung gegen ihren mutmaßlichen Willen ein Eingriff in ihre Autonomie?

Ein zweiter Konflikt: Wenn Frau Rudolphi sich weigert zu trinken, kollidiert ihre Autonomie mit dem Prinzip des Nicht-Schadens, weil sie sich durch die Exsikkose selbst gefährdet.

Wie kann ich die Autonomie von Frau Rudolphi konkret fördern?

1. 1
   Validation nach Naomi Feil – ich nehme ihre Gefühle ernst und korrigiere sie nicht. Wenn sie zum Beispiel sagt, sie müsse zu ihren Eltern, gehe ich auf das dahinterliegende Bedürfnis nach Geborgenheit ein.
2. 2
   Biografiearbeit – ich erfasse ihre Vorlieben, Gewohnheiten, Lebensthemen und respektiere diese im Pflegealltag.
3. 3
   Einbeziehung in alle Entscheidungen, soweit kognitiv möglich – bei der Kleidung, bei der Essenswahl, beim Tagesablauf.
4. 4
   Prüfung, ob eine Patientenverfügung oder eine Vorsorgevollmacht vorliegt. Falls nicht und Frau Rudolphi noch einwilligungsfähig ist, schlage ich diese gemeinsam mit Herrn Rudolphi und dem Hausarzt vor.
5. 5
   Ressourcenorientierter Ansatz – ich frage: Was kann sie noch selbst entscheiden? Was kann sie noch selbst tun? Ich fördere Selbstständigkeit, statt sie zu übernehmen.
6. 6
   Bei einem schwerwiegenden Dilemma initiiere ich eine ethische Fallbesprechung im interprofessionellen Team. Dabei kann das Modell der Nimwegener Methode hilfreich sein.

Prüferin Müller: Sehr ausführlich. Eine letzte Frage: Was ist der Unterschied zwischen Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht?

Studentin: Eine Patientenverfügung ist eine schriftliche Erklärung einer einwilligungsfähigen Person für den Fall, dass sie ihre Wünsche bezüglich medizinischer Behandlungen nicht mehr äußern kann. Sie regelt also was gemacht oder nicht gemacht werden soll – zum Beispiel keine künstliche Ernährung oder keine Reanimation.

Eine Vorsorgevollmacht hingegen bestimmt wer stellvertretend Entscheidungen treffen darf, falls die Person selbst nicht mehr entscheiden kann. Das ist eine Vertrauensperson, oft ein Ehepartner oder ein Kind.

Beide ergänzen sich: Die Patientenverfügung ist die inhaltliche Anweisung, die Vorsorgevollmacht regelt die Vertretung. Im Fall Rudolphi wäre es sinnvoll, jetzt – solange Frau Rudolphi noch teils einwilligungsfähig ist – beides zu erstellen.

Prüferin Schmidt: Vielen Dank, Frau Bondarenko. Wir haben jetzt alle fünf Kompetenzbereiche besprochen. Möchten Sie zum Abschluss noch etwas ergänzen?

Studentin: Nein, vielen Dank. Ich habe versucht, alle Aspekte des Falls strukturiert darzustellen.

Prüferin Schmidt: Sehr gut. Bitte warten Sie kurz vor der Tür, wir werden uns kurz beraten.

[Nach 5 Minuten Beratung der Prüferinnen]

Prüferin Schmidt: Frau Bondarenko, kommen Sie bitte herein. Wir freuen uns, Ihnen mitteilen zu können, dass Sie den mündlichen Teil der Kenntnisprüfung mit „bestanden“ abgeschlossen haben. Herzlichen Glückwunsch!

Studentin: Vielen Dank, das freut mich sehr.